补阳还五汤联合康柏西普眼用注射液治疗糖尿病Irvine-Gass综合征的疗效*

任 韩,赵仲平,陈得谜

(海南省中医院眼科,海南 海口 570000)

白内障术后囊样黄斑水肿(Irvine-Gass综合征)是一种常见的白内障超声乳化术后并发症,也是导致白内障手术患者视力恢复失败的重要因素,主要表现为术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)进行性下降,并出现中心暗点及视物变形。随着我国人口老龄化加剧,白内障手术呈逐年增多趋势,Irvine-Gass综合征的发病率随之升高。调查显示,近30%的Irvine-Gass综合征会持续存在,并进展为顽固性黄斑水肿,最终因长期光感受器受损而造成中心视力永久损害[1-2]。Denniston等[3]研究发现,糖尿病是Irvine-Gass综合征发生的独立危险因素之一,且糖尿病患者白内障术后顽固性黄斑水肿的发生率显著高于非糖尿病患者。随着人们对完美视觉质量的追求,白内障手术已从复明手术逐渐转型为屈光手术,对Irvine-Gass综合征进行早期、有效且安全的干预可最大程度减少该病对患者视力的影响。2019年1月—2021年6月,笔者观察补阳还五汤联合康柏西普眼用注射液治疗糖尿病Irvine-Gass综合征的临床疗效和安全性,总结报道如下。

1 一般资料

选择海南省中医院就诊的白内障超声乳化摘除术3个月后,确诊出现黄斑水肿的糖尿病患者98例(98眼),随机分为治疗组和对照组。治疗组49例(49眼),男22例(22眼),女27例(27眼);年龄50～67岁,平均(58.82±5.24)岁;糖尿病病程4～9年,平均(7.24±1.73)年;Irvine-Gass综合征病程13～18周,平均(15.88±1.76)周;非增生期视网膜病变20例;白内障病程1～4年,平均(2.43±0.92)年;空腹血糖4.76～7.74 mmol/L,平均(6.25±0.93) mmol/L;糖化血红蛋白5.06%～7.02%,平均(6.04±0.61)%。对照组49例(49眼),男28例(28眼),女21例(21眼);年龄52～68岁,平均(60.76±5.32)岁;糖尿病病程4～10年,平均(7.31±2.06)年;Irvine-Gass综合征病程13～19周,平均(16.43±1.86)周;非增生期视网膜病变25例;白内障病程0.5～4年,平均(2.53±1.14)年;空腹血糖4.64～8.03 mmol/L,平均(6.33±1.06) mmol/L;糖化血红蛋白5.02%～6.71%,平均(5.87±0.53)%。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经海南省中医院伦理委员会审核批准,入选患者均签署知情同意书。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

参照《实用眼科学》[4]制订Irvine-Gass综合征诊断标准。①白内障超声乳化摘除术后出现视力减退和(或)对比敏感度下降,采用ETDRS视力表检测BCVA为0.1～0.5;②裂隙灯显微镜检查可见患眼黄斑中央凹陷消失,中央凹周围呈胡萝卜素样黄染,以及视网膜内囊样水肿和视盘水肿;③光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查显示黄斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)>250 μm。

2.2 中医辨证标准

参照《中医眼科学》[5],辨证属气阴两虚证。主症:视物模糊,或视物变形,或眼前黑花飘舞。次症:面色苍白,神疲乏力,气短懒言,口干咽燥,头晕肢乏,手足心热,小便淡黄,大便干燥。舌脉:舌质紫暗或有瘀斑,脉沉细弱。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②既往2型糖尿病诊断明确,且血糖控制稳定,空腹血糖<8 mmol/L,糖化血红蛋白<7.0 %;③白内障手术顺利,术后出现视力下降和黄斑水肿,经非甾体抗炎药和(或)糖皮质激素治疗无效,病程>3个月;④自愿参加且完成整个疗程,并能配合完成相关检查者。

3.2 排除病例标准

①白内障术前已存在黄斑水肿者;②合并视神经病变、青光眼、葡萄膜炎等影响视功能的其他疾病者;③屈光介质混浊难以进行眼底观察者;④合并全身免疫性疾病需长期运用激素者;⑤合并严重肝、肾功能不全者;⑥合并增生期性网膜病变者。

4 治疗方法

所有患者治疗及随访期间均严格控制血糖,并监测血糖变化,同时积极治疗全身慢性疾病如原发性高血压、高脂血症等。

对照组给予康柏西普眼用注射液玻璃体腔注射治疗。术前3 d局部使用左氧氟沙星滴眼液(由苏州工业园区天龙制药有限公司生产,产品批号20173405,5 mL:24.4 mg),4次/d,1滴/次。术前30 min运用复方托吡卡胺滴眼液(由长春迪瑞制药有限公司生产,产品批号20103127,5 mL:25 mg)每5 min滴眼1次,1滴/次,连续滴2次以充分散瞳,手术室常规消毒、铺巾,聚维酮碘冲洗结膜囊;10 g/L盐酸奥布卡因滴眼液(由沈阳绿洲制药有限责任公司生产,产品批号21023202,5 mL:20 mg)4滴滴眼,进行表面麻醉,持穿刺针于颞下方距角膜缘3.5～4 mm处垂直刺入玻璃体腔,注射康柏西普眼用注射液(由成都康弘生物科技有限公司生产,产品批号20130012,10 mg/mL)0.5 mg,拔针后用无菌棉签压迫穿刺点防止返流,术后运用妥布霉素地塞米松眼膏(由齐鲁制药有限公司生产,产品批号20200121,3 g/支,含妥布霉素9 mg、地塞米松3 mg)涂眼后无菌眼垫覆盖。1次/月,连续注射3次。治疗后结果随访3个月。随访期间如果黄斑水肿复发(CMT增加≥50 μm),将征求患者意见并根据眼部情况追加注射。

治疗组在对照组治疗基础上加用补阳还五汤,药物组成:黄芪15 g,当归5 g,川芎5 g,赤芍5 g,桃仁5 g,红花5 g,地龙5 g。1 d 1剂,水煎200 mL,100 mL/次,早晚温服,连续治疗3个月。

两组均连续治疗3个月判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 检测BCVA和CMT

采用ETDRS视力表分别于治疗前、治疗后第1、3个月检测BCVA,统计时转换成最小分辨角对数视力(logarithm of mininal angle resolution,logMAR)进行分析。采用光学相干断层扫描仪(Cirrus HD-OCT4000,德国蔡司公司)分别于治疗前、治疗后第1、3个月进行OCT检查,测量CMT值。

5.2 玻璃体腔注射次数

治疗后随访3个月,统计康柏西普眼用注射液玻璃体腔注射总次数。

5.3 安全性指标

记录治疗及随访期间两组不良反应发生情况,并检测治疗前和治疗后两组患者的血、尿常规和肝、肾功能。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组治疗前后BCVA和CMT对比

治疗后,两组BCVA和CMT较治疗前均降低(P<0.01),且治疗结束和治疗后第3个月治疗组均低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组Irvine-Gass综合征患者治疗前后BCVA和CMT对比

7.2 两组玻璃体腔注射次数对比

治疗组治疗及随访期间玻璃体腔注射次数为(3.34±0.87)次,对照组为(3.86±1.15)次,两组对比,t=2.524,P=0.012<0.05,差异有统计学意义。

7.3 两组安全性指标对比

两组治疗前后肝、肾功能,血、尿常规均未见异常,且均未出现玻璃体积血、眼压异常升高、眼内炎、视网膜脱离、医源性视网膜裂孔等玻璃体腔注射并发症。

8 讨 论

目前,Irvine-Gass综合征的发病机制尚不明确。有研究显示,白内障超声乳化术中机械牵拉刺激、术后炎症反应等均可使患者玻璃体腔内血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平升高,高水平VEGF会促进血管内皮迁移增殖,破坏血-视网膜屏障,增加血管通透性,导致视网膜微血管渗漏,液体在黄斑区内层视网膜积聚,进而引发Irvine-Gass综合征[6-9]。康柏西普眼用注射液是我国自主研发的抗VEGF药物,能有效拮抗VEGF的作用,具有亲和力强、靶点多、作用时间长等优点[10-12]。鲁铭等[13]研究显示,康柏西普眼用注射液玻璃体腔注射能显著减轻白内障术后黄斑水肿的发生,改善患者视力。郑华宾等[14]研究却显示糖尿病患者Irvine-Gass综合征对抗VEGF药物反应不一,且为了维持稳定疗效常需反复多次进行玻璃体腔注射,不仅增加患者的经济负担,还会出现眼内感染、玻璃体积血等,治疗风险升高。因此,如何提高糖尿病Irvine-Gass综合征抗VEGF治疗效果,减少玻璃体腔注射次数成为近年来临床研究的热点。

糖尿病Irvine-Gass综合征属中医学“视瞻昏渺”范畴。糖尿病日久,加之手术损伤可致阴津亏虚,载气不足,进而致气阴两虚,气虚无力运化,水湿停聚,阴虚血滞,阻塞目络,真气不能循环畅达,津液不能正常输布,目失所养,使视力下降,甚或目无所见[15-17]。多数医者将养阴生津、补气活血、通络明目作为糖尿病Irvine-Gass综合征的治则。补阳还五汤出自《医林改错》,方中黄芪滋养后天之气,使气旺血行;当归补血活血通络,为血中圣药;川芎、赤芍、桃仁、红花4味中药与当归合用,共助当归活血化瘀的功效;地龙通经活络。全方重用黄芪补气行血以治本,少量活血药祛瘀通络以治标,共奏补气活血、化瘀通络、清热明目之效[18-20]。尹春红等[21]采用补阳还五汤治疗糖尿病白内障手术患者,发现可有效降低糖尿病患者术后黄斑水肿的发生率。本研究采用补阳还五汤联合康柏西普眼用注射液治疗糖尿病Irvine-Gass综合征结果显示,治疗后第1个月、第3个月治疗组BCVA和CMT均低于对照组,且治疗组玻璃体腔注射次数显著低于对照组,说明该疗法治疗效果优于单用西药治疗,且可通过降低玻璃体腔注射次数减轻患者的经济负担,降低治疗风险。

糖尿病多合并肝、肾储备功能下降,故临床用药时需关注药品的安全性。本研究结果显示,治疗后两组血、尿常规和肝、肾功均正常,未发生因药物引发的不良反应,且两组治疗过程中也未发生玻璃体腔出血、眼压异常升高等玻璃体腔注射并发症,说明该治疗方案不增加糖尿病患者不良反应的发生率,安全性高。王红燕等[22]采用补阳还五汤联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿,也发现联合治疗的安全性良好,不会对患者肝肾功能造成损害,且不增加不良反应发生率,与本研究结果一致。

综上所述,补阳还五汤联合康柏西普眼用注射液治疗糖尿病Irvine-Gass综合征的临床疗效优于单用西药治疗,可减轻黄斑水肿程度,改善患者视力,降低玻璃体腔注射次数,且不增加并发症的发生率。