复发胶质母细胞瘤重度心理痛苦患者1例心理护理

赵琴琴，周志欢

（中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510000）

胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）是一种不可治愈的恶性中枢神经系统肿瘤[1]。研究发现，GBM患者因神经系统受损（如认知障碍、偏瘫/全瘫、癫痫/精神障碍、自理能力受限等），会比其他非神经肿瘤的癌症患者体验到更多的孤立和歧视[2]。GBM诊断早期有36%～67%的患者会经历重度焦虑、紧张情绪，中晚期大部分患者会经历重度抑郁、绝望情绪[2-4]，严重影响患者心身健康。认知行为疗法（Cognitive Behavior therapy，CBT）是指通过改变个体的思维（或信念）和行为的方法，来矫正功能不良的认知、情绪及行为的一种心理治疗方法[5]，其主张通过认知及行为技能重建来改善患者的认知、行为模式，从而减轻负性情绪所带来的困扰。正念（mindfulness）是指个体以一种广泛性、接受性和非评判性的态度对当前经验或当下现实一种增强的注意和觉察[6]。研究证实，基于正念的CBT对抑郁症、焦虑症、精神分裂症等心理健康问题均具有积极作用[6]。2021年，我科收治了1例复发GBM术后行化疗的年轻女性患者，因为确诊肿瘤复发，出现重度悲伤、焦虑、绝望等情绪，引发重度心理痛苦，导致失眠，甚至出现自杀危机倾向。我院心理专科护士采用基于正念的CBT对其进行心理支持，历时3个月，帮助该患者适应当前的患病状态、降低心理痛苦程度并恢复正常治疗和生活。现报道如下。

1 临床资料

患者女性，32岁，已婚，育有1女（5岁），本科学历。2020年2月确诊GBM，外院手术后行规律放化疗综合治疗，2021年5月GBM复发再次行手术治疗。术后病理报告为GBM，WHO Ⅳ级，IDH突变型。2021年9月就诊我科入组“肿瘤新生抗原致敏的树突状细胞疫苗治疗复发胶质母细胞瘤的安全性及有效性的I期临床研究”临床试验，预计治疗时间5个月，每个月注射一次树突状细胞疫苗，该临床试验结束后，再进行抗肿瘤治疗，并定期复查。10月，患者心理痛苦程度高，言语间多次表达想结束自己的生命，向其主管医师寻求心理咨询，由其主管医师将其转介至心理专科护士。求助时患者意识清醒，四肢肌力正常，生活可自理，语言表达稍欠流利，记忆力下降。心理专科护士立即对其进行了自杀危机干预，在之后与该患者建立治疗关系，对患者实施9次线上/线下以基于正念的CBT为主、哀伤辅导和安宁照护为辅[7]的心理支持干预，共2个月。通过和患者面对面咨询帮助患者解除自杀危机、降低心理痛苦程度、恢复正常治疗和生活。

2 个案评估

2.1 生理状态 患者认知功能轻度受损（蒙特利尔认知评估量表评分26分），表现为记忆力下降、语言表达稍欠流利；主诉睡眠质量差（难入睡、易惊醒、做噩梦）。

2.2 心理状态 患者悲伤情绪明显，伴焦虑及抑郁，易怒伴内疚，心理痛苦温度计（distress Thermometer，DT）评分10分，提示患者心理处于极度痛苦状态。医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）中焦虑评分15分、抑郁评分19分，提示患者处于重度焦虑抑郁状态并伴有自杀倾向。

2.3 社会支持 患者患病后离职且家庭人均月收入小于5 000元；自述与丈夫感情较好，与妹妹关系一般（不愿意麻烦妹妹），与父母关系差（经常吵架，无法住在一起），与婆婆关系一般（在照顾孩子问题上容易起冲突），跟好朋友联系少。

2.4 精神需求 患者无宗教信仰，患病前较少思考生死问题。经初步评估，患者存在重度心理痛苦。

3 个案概念化

3.1 成长经历 患者是家中的长女，有1个妹妹（26岁），儿时家里经济条件较差，5岁之前由“重男轻女”的奶奶抚养；父母关系不好，跟母亲关系不亲密；患者父亲无正当工作，有家暴患者母亲的行为，同时有婚外情；患者母亲抑郁、易怒，喜欢对患者进行严厉责骂甚至体罚。

3.2 核心信念 我不可爱；我不够好；我很无助，易受伤害；我没有价值等。

3.3 规则/态度/条件假设 我必须做得足够好才能被人喜欢；我必须足够好才可以得到爱；我必须付出100%的努力才能让事情按我的想法发展；我必须对其他人有价值才值得帮助和爱；如果事情失控了，那将是非常糟糕的；如果我生病后不能自我照顾，就会拖累他人（丈夫、婆婆）；我女儿不能接触到任何不好的教育，否则她也会受到伤害……

3.4 应对行为 努力把所有的事情都做好（自己还能自理的时候不依赖任何人）；对自己的失误进行苛责（女儿哭的时候责备自己做得不到位）；控制（在育儿问题上跟婆婆、丈夫有很多分歧、冲突，希望大家都能顺从其育儿方法）；试图完美（希望给女儿一个完美的养育环境等）；回避与他人的冲突（不好意思拒绝他人的请求、压抑自己的需求等）；逃避消极情绪……

3.5 促发高强度负性情绪的情境 诊断恶性肿瘤复发、死亡威胁、经济威胁、无法参与女儿的成长、与父母关系糟糕、与婆婆的育儿理念不一致、自己身体状态变差……

4 心理护理

4.1 第1阶段（第1～2次）:自杀危机心理干预 患者表现为心理极度痛苦，存在自杀高风险。因此，该阶段的目标是与患者建立良好的治疗关系，保证环境安全，解除患者自杀危机。心理专科护士在安静、无人打扰的心理咨询室单独和患者进行面对面交流，交流过程中始终保持尊重、接纳、共情等态度，帮助患者宣泄压抑的负性情绪，从科学的角度认识情绪（如情绪的产生是正常的，在产生时它会让身体感受不舒适，但情绪也会随时间自然消退等），提高患者对自身高程度情绪的承受能力，降低其心理痛苦程度，避免冲动性自杀。该阶段共2次干预，均在患者首次住院内完成，2次干预仅间隔1 d，每次干预1～1.5 h。

4.2 第2阶段（第3～5次）:基于正念的CBT干预 自杀危机解除后与患者签订心理咨询协议及不自杀协议；收集患者自身、家庭、社会关系等基础资料，将患者资料进行整理和概念化并与之确认。患者自诉目前主要的困扰是跟婆婆因为照顾孩子的事情（如孩子哭了要不要马上哄等）经常有争执，争执中情绪会很激动甚至会说非常难听的话去责备其婆婆，事后会对发生争执这件事及其在争执中说的话感到自责和内疚，觉得自身很坏，很没用。随着时间的累积，患者自责和内疚情绪增多，焦虑、抑郁程度逐渐加重，出现睡眠障碍和高程度的心理痛苦。同时，患者还存在着中至重度的悲伤、愤怒等情绪。因此，此阶段的目标是了解患者的所有负性情绪与应对行为，通过带领患者看到自身的情绪与应对行为，帮助患者增强对自身情绪和行为之间关系的理解认知能力。心理专科护士首先教会患者正确运用正念呼吸训练方法改善睡眠；同时向患者解释说明CBT中“认知（核心信念、态度、假设）、情绪、行为”三者互相影响的机制[7]，引导患者对其之前的生活情景进行再现分析，让患者知晓其之前所经历的各种情境是如何通过其核心信念来唤起其情绪变化，进而引发相应应对行为的。此外，建议患者增加与其女儿的互动（如绘画、拼图及做手工等）来改善认知功能[8]。该阶段共3次干预（1次线上、2次线下），每周干预1次，每次1 h。

4.3 第3阶段（第6～7次）:强化练习 在正确认知自己情绪和应对行为之间关系后，患者对自身情绪耐受能力和觉察能力都有了很大的提升，但还是存在由如疾病治疗、女儿的照护和教育、不融洽的人际关系等实际困难带来的压力，会因此出现较多和程度较高的负性情绪，甚至有时不知道该如何应对。因此，本阶段的目标是继续帮助患者追踪生活当中的各种负性情绪体验，做情绪觉察和耐受训练，帮助患者改变原有的负向核心信念。心理专科护士每周跟患者复盘一次其现实生活中遇到的负性情绪体验，帮助其明确该情绪出现时自身生理反应和感受、辨析当时的应对行为、找到自身在出现负性情绪事件中的核心信念和规则/态度/条件假设。告知患者负性信念会让其感觉到痛苦[7]，若再遇到同样或类似情况，应首先照顾自身感受，觉察自身情绪后可通过做正念呼吸将自身注意力转移出当时的情境并保持稳定情绪；然后去检查环境并实际解决相关问题。该阶段共2次干预（1次线上、1次线下），每周干预1次，每次1 h。

4.4 第4阶段（第8～9次）:引入安宁照护，进行哀伤辅导 尽管患者的负性情绪在很大程度上得到改善，但其仍承受着因疾病带来的痛苦和死亡威胁。因此，本阶段的目标是探讨生命的意义，帮助患者面对现实，做好死亡前的准备[9]。在干预过程中，当患者主动提起有关生死的问题时，心理专科护士会接纳患者所有哀伤情绪并告知患者哀伤是一种对生命深刻的爱，它只能经历，无法逃避[10]；给予患者安全环境，鼓励其宣泄情绪，帮助其面对和直视死亡；引导患者可将其依恋关系留存至可长期保存的媒介（绘画、日记、视频等）中，并做好各项准备（如遗嘱等）[11]；让患者有勇气和能力去表达想法，和患者一起直面死亡前的经历、找寻当下活着的意义。在第8次干预后，患者自觉状态良好，且出于对经济和交通方面的考虑，和心理专科护士商量决定在第9次干预后结束面对面干预，改为随访观察。该阶段共2次干预，均在线下进行，每周干预1次，每次1 h。

5 干预结果

此次心理支持干预有6次在线下进行、3次在线上进行。线下以安静、无人打扰的心理咨询室为干预地点，线上以腾讯会议为媒介，干预后，患者自杀危机解除，心理痛苦程度降低，学会识别并调节控制自身情绪，能坦然接受并面对死亡。①生理方面：主诉睡眠质量较前改善。②心理状态：患者的DT评分降至6分，说明患者的心理痛苦程度下降，无自杀想法；HADS评分中焦虑评分降至8分、抑郁评分降至12分，说明患者焦虑抑郁情绪程度减轻，但还是存在中等程度的焦虑抑郁情绪。鉴于患者主诉“没有那么深的情绪困扰，自己有更多的时间放在如何过好每一天上”“也能真正的放心让自己什么都不做安心的休息”，予以患者随访观察。③社会支持：患者恢复社交，人际关系改善。主诉“在治疗的同时也慢慢恢复一些社交生活，开始跟自己的好朋友约喝茶聊心事，跟妹妹交流也有进一步深入。虽然跟父母和婆婆相处还会有一些矛盾，但基本不造成很大困扰，能坦然接受她们的帮助。”④精神需求。患者做好了死亡的准备，更加珍惜当下的每一天。患者3个月和6个月的随访结果显示，肿瘤无进展，患者情绪平稳，睡眠质量评价较好。2022年10月核磁共振复查考虑肿瘤复发，但患者在亲人的帮助下心理状态保持较好，能面对当下的处境。心理专科护士继续关注患者的心理状态，并在需要时为其提供心理支持和其他护理措施。

6 小结

GBM恶性程度高、疾病进展快、致死率高，不仅给患者身理带来极大痛苦，而且还对其心理造成严重负担。因此，对GBM患者的进行专业的心理支持是非常必要且重要的[12]。心理专科护士将尊重、接纳、共情、真诚等贯穿整个心理干预过程，与患者建立信任、安全的咨询关系。解除患者自杀危机后，采用正念呼吸训练方法帮助患者提升对当下身体不舒适感受的耐受程度，改善睡眠状况；使用基于正念的CBT帮助患者理解情绪的产生及其功能，识别不良核心信念以及由此发展出的应对策略。帮助患者宣泄、学习接纳自己的情绪，建立对情绪引发的各种行为的合理认知，慢慢将负向核心信念转变为正向核心信念，摆脱高强度负性情绪的困扰，促进自我成长。同时，通过安宁照护帮助患者接纳自身当下的患病状态，在生命的最后阶段到来之前做好准备，珍惜每一天，做好无遗憾地告别。医护人员应重点关注癌症患者的心理健康，鼓励心理健康出现问题的患者主动寻求专业心理人员帮助，帮助这类患者提升生活质量和社会功能。