主动脉夹层血管腔内治疗术后谵妄的发生情况及相关因素分析

原 野，刘 涛，刘 华

太和医院胸心大血管外科，湖北 十堰 442000

随着高血压患者数量的增长，主动脉夹层（aortic dissection，AD）已逐渐成为常见的心血管危急重症[1]，根据2011年中国健康保险数据估测，中国大陆急性AD年发病率约为2.8/10万，男性高于女性（3.7/10万vs1.5 /10万）[2]。目前，随着急救体系的逐渐完善，及时获得手术治疗的AD患者越来越多[3]。临床中，AD 主要分为两种类型，即Stanford A型和B型，A型的治疗以外科开放手术为主，采用血管腔内治疗的患者数量也在增加；B型的治疗以血管腔内治疗为主，少数采用外科开放手术，目前两型AD患者住院治疗的病死率均在10%以内[4]。研究显示，部分AD患者在治疗后住院期间可能发生谵妄[5-7]。谵妄是重症患者中常见的一种急性临床综合征，是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变[8]。谵妄可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起患者长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后[8]。既往的研究主要针对外科开放手术治疗的AD患者，关于AD患者血管腔内治疗术后谵妄的发生情况的研究相对较少。因此，本研究旨在探讨AD 血管腔内治疗术后谵妄的发生情况及其相关影响因素，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年2月至2022年10月太和医院接受血管腔内治疗的AD 患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）诊断和治疗符合相关共识[9]；（3）术后生存时间≥24 h；（4）术前神志清楚；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并急性脑卒中；（2）合并慢性阻塞性肺疾病等其他原因导致的低氧血症；（3）合并严重贫血（血红蛋白﹤90 g/L）；（4）合并急性心力衰竭；（5）发病前合并精神疾病、痴呆等；（6）正在服用抗精神疾病类药物。根据纳入与排除标准，最终共纳入180例AD 患者，按照术后是否发生谵妄将其分为谵妄组（n=57）和对照组（n=123）。

1.2 数据收集及判定标准

比较两组患者的临床特征、手术相关指标和术后住院期间的结局指标，分析AD患者血管腔内治疗术后发生谵妄的危险因素。临床特征包括年龄、性别、吸烟史等。手术相关指标包括Stanford分型、发病至进行血管腔内治疗的时间、手术时间等。术后住院期间的结局指标包括生存情况、术后急性肾损伤发生情况、术后重症监护室（intensive care unit，ICU）住院时间以及术后感染发生情况。所有患者均进行ICU意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）评估[10]，谵妄的诊断依据《重症患者谵妄管理专家共识》[8]，急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析AD患者血管腔内治疗术后发生谵妄的危险因素。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

谵妄组患者的年龄高于对照组患者（P﹤0.05）。两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 手术相关指标的比较

谵妄组患者Stanford A型比例高于对照组患者，发病至进行血管腔内治疗的时间长于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 术后住院期间结局指标的比较

谵妄组患者术后ICU住院时间长于对照组患者，术后感染率、病死率均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者急性肾损伤发生率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 两组患者术后住院期间结局指标的比较

2.4 AD 患者血管腔内治疗术后发生谵妄影响因素的多因素分析

将2.1、2.2、2.3中差异有统计学意义的年龄、Stanford分型、发病至进行手术的时间、死亡、术后ICU住院时间、术后感染作为自变量，谵妄发生情况作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，年龄≥60岁、Stanford分型为A型、发病至进行血管腔内治疗的时间﹥6 h、术后ICU住院时间﹥7 d、术后发生感染均是AD患者血管腔内治疗术后发生谵妄的独立危险因素（P﹤0.05）。（表4）

表4 AD患者血管腔内治疗术后发生谵妄影响因素的多因素分析

3 讨论

AD发病过程中可累及主动脉行程中的各主要分支血管，导致发生相应的症状、体征，甚至猝死[11]。因此，AD的及时救治是降低其病死率，改善患者病情，保留或维持患者生活质量的关键。外科开放手术需要较长的准备时间和开放体腔时间，而血管腔内治疗可快速将覆膜支架送至破口处，从而封闭假腔，阻止进一步出血[12]。既往研究发现，外科开放手术后患者可发生谵妄[7]，然而关于血管腔内治疗术后AD患者发生谵妄的危险因素尚未清晰。本研究结果显示，AD患者血管腔内治疗术后谵妄的发生率为31.7%（57/180），年龄≥60岁、Stanford分型为A型、发病至进行血管腔内治疗的时间﹥6 h、术后ICU住院时间﹥7 d、术后发生感染均是AD 患者血管腔内治疗术后发生谵妄的独立危险因素。

谵妄以精神症状为主，是疾病与脑功能共同作用的结果，属于影响脑部供血、供氧的疾病，重症时容易发生谵妄[13]。不同研究中，谵妄的发生率不同。牛永胜等[14]分析了急性Stanford A型AD患者术后发生谵妄的危险因素，110例A型AD患者术后转入ICU，其中，32例发生谵妄，发生率为29.1%。陆地等[15]的研究共纳入108例Stanford A型AD患者，术后谵妄发生率为39.8%（43/108）。晁珂等[16]的研究中谵妄发生率更高，156例患者中71例术后发生谵妄。上述研究均为Stanford A型AD患者术后发生谵妄的统计，且均为外科开放手术术后，还有一些研究专门针对Stanford B型AD患者术后发生谵妄的情况。刘华等[17]的研究中，83例急性Stanford B型AD患者术后发生率为16.9%（14/83）。Huang等[18]的研究共纳入631例接受血管腔内治疗的Stanford B型AD患者，术后谵妄发生率为14.7%（93/631）。Liu等[19]的研究共纳入517例Stanford B型AD患者，术后谵妄发生率为13.3%（69/517）。Lin等[20]的研究没有区分AD分型，共纳入AD患者257例，术后谵妄发生率为40.1%（103/257）。上述研究表明，Stanford A型AD患者术后谵妄发生率高于Stanford B型AD患者，可能与A型患者主要累及升主动脉，容易影响到脑部供血有关。本研究Stanford A型AD患者术后谵妄发生率为52.3%，B型患者为29.3%，高于上述研究，可能与纳入患者的时间、评估谵妄的工具以及患者的年龄不同等因素有关。

本研究对临床上常用的指标进行相关危险因素分析，结果显示，老年（即年龄≥60岁）可增加AD 患者血管腔内治疗术后谵妄的发生风险，与牛永胜等[14]、Huang等[18]的研究结果基本一致，这可能与老年患者常合并心血管慢性疾病、脑血管硬化率较高以及大脑对缺血的敏感性更高有关。本研究结果显示，发病至进行血管腔内治疗的时间也与术后发生谵妄有关，分析原因为耽搁时间越长，可能导致脑部供血受影响的时间越长。本研究结果显示，术后ICU 住院时间越长，谵妄的发生风险也越高，与文献[21]的研究结果一致。本研究结果显示，术后发生感染是AD 患者血管腔内治疗术后发生谵妄的独立危险因素，与陆地等[15]的研究结果基本一致，可能与感染加重机体耗氧、耗能有关。

综上所述，年龄、Stanford分型、发病至进行血管腔内治疗时间、术后ICU住院时间、术后发生感染均是AD患者血管腔内治疗术后发生谵妄的影响因素，临床实践中应注意筛查高危患者，做好预防和监测。