老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期发生静脉血栓栓塞的危险因素△

刘小青，何婷媚，于晶晶，吉 鹏

1 海安市人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 海安 226600

2 海安市人民医院介入科，江苏 海安 226600

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球常见的慢性疾病，一旦发生，可导致患者的呼吸功能逐渐下降，并严重影响患者的生活质量，在各种诱因的作用下可导致COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），致使患者的病情恶化甚至死亡，造成沉重的医疗负担[1-2]。COPD 常发生于中老年患者，特别是老年患者[3]，一旦发生，患者的活动耐力下降，活动后容易气喘，因此，活动量减少，同时长期的慢性缺氧可导致患者红细胞增多[4-5]。若发生AECOPD，则需要入住重症监护室，在严密的监护下卧床休息，并接受综合治疗。多项临床观察性研究发现，AECOPD 患者容易发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）[6-8]。VTE 是常见的静脉系统血栓性疾病，主要包括下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[9-10]。LEDVT 的主要原因是下肢深静脉血液淤滞、血液呈高凝状态等，容易发生于大手术术后患者、骨科创伤患者、恶性肿瘤患者及长期卧床患者等[11]。PE 可继发于LEDVT，也可由于肺动脉病变后继发原位血栓所致[12]。LEDVT 和PE 不仅可导致患者病情恶化、住院时间延长及医疗成本增加，还是导致患者猝死的潜在因素[13-14]，已引起临床的重视。本研究进一步分析老年COPD 患者急性加重期发生VTE 的相关危险因素，旨在为临床及时发现高危患者并做好针对性预防提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2022年1—12月于海安市人民医院住院治疗的老年AECOPD 患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）入院时符合AECOPD的诊断标准[15]；（3）入院时明确排除VTE；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）入院前3个月内接受骨关节手术或发生骨关节创伤；（3）入院前1个月内发生脑卒中；（4）各种原因导致截肢；（5）住院期间死亡且不能明确是否存在VTE。依据纳入、排除标准，最终共纳入210例老年AECOPD患者，根据急性期是否发生VTE将患者分为VTE组（n=45）和对照组（n=165）。

1.2 干预方法

所有患者按照呼吸科医疗常规进行诊疗，其中部分患者除间断适当抬高下肢外，未接受任何针对VTE 的预防措施，另有部分患者在抬高下肢的基础上接受了针对VTE的预防性干预，包括两种方法：（1）皮下注射低分子肝素，每天1次，每次5000 U；（2）给予间歇性气压治疗，每天2次，每次20~30 min。

1.3 VTE 的诊断

若患者于住院期间发生胸痛、突发的气喘加重或血氧饱和度下降等提示PE的表现，或发生下肢不对称性水肿等症状，则立即检测血清D-二聚体水平，若其水平正常，可排除VTE。若血清D-二聚体水平升高，则分别进行心脏超声、肺动脉计算机断层扫描（computed tomography，CT）或下肢深静脉超声检查。若影像学检查发现PE或LEDVT证据，则可明确诊断为VTE[16]。若患者于住院期间未发生疑似VTE的临床表现，则于出院前例行检测血清D-二聚体水平，若其水平升高，同时气喘等症状明显缓解，无胸痛症状，则仅进行下肢深静脉超声检查，若影像学检查发现LEDVT证据，则可明确诊断为VTE；若气喘症状或低氧血症改善不明显，则进行心脏超声和肺动脉CT 检查。

1.4 数据收集及观察指标

基于电子病历系统，收集并比较两组患者的临床特征、住院期间的专科情况及住院期间的主要治疗情况。临床特征包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础病史、入院时查体结果、化验结果等。专科信息则包括入院后的心脏彩色多普勒超声检查结果、血气分析结果等。住院期间的主要治疗信息包括使用呼吸机、深静脉置管以及针对VTE的预防措施等。分析老年COPD患者急性加重期发生VTE的危险因素。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析老年COPD 患者急性加重期发生VTE 的危险因素。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

VTE组患者的年龄大于对照组患者，骨性关节炎的比例、入院时下肢水肿的比例均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者的性别、吸烟史、饮酒史、高血压情况、糖尿病情况、体重指数、收缩压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、谷丙转氨酶、肌酐、降钙素原、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

2.2 专科情况和住院期间主要治疗情况的比较

VTE组患者合并肺动脉高压的比例和住院期间使用有创呼吸机的比例均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。住院期间，两组患者的呼吸衰竭情况、深静脉置管情况、使用低分子肝素情况、间歇性气压治疗情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者专科情况和住院期间主要治疗情况的比较[n（%）]

2.3 老年COPD 患者急性加重期发生VTE 影响因素的单因素分析

将表1、表2中差异有统计学意义的因素作为自变量，将老年COPD患者急性加重期发生VTE作为因变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，年龄≥80岁、合并肺动脉高压、使用有创呼吸机、合并骨性关节炎、合并下肢水肿均是老年COPD 患者急性加重期发生VTE的独立危险因素（P﹤0.05）。（表3）

3 讨论

COPD是老年人的常见慢性疾病，容易在季节变换、呼吸道感染流行时期因肺部感染而急性加重[17]，在AECOPD 发作时，患者的呼吸功能明显受损，大部分患者需要绝对卧床休息，容易继发VTE，而VTE可导致患者病情恶化[18]，因此，应及时筛选出高危患者并给予积极的预防。本研究通过多因素分析发现老年COPD 患者急性加重期发生VTE相关的独立危险因素包括年龄≥80岁、合并肺动脉高压、使用有创呼吸机、合并骨性关节炎、合并下肢水肿。

老年人容易在某些诱因下发生静脉血栓性疾病，其共同的机制如下：（1）内皮功能下降导致患者血液中凝血系统与纤溶系统的平衡容易被打破；（2）随着年龄的增加，老年患者特别是合并心肺疾病的患者，其下肢肌肉发生萎缩或力量下降，活动量减少[19]，因此，本研究发现，年龄≥80岁会增加老年COPD 患者急性加重期发生VTE的风险。肺动脉高压的病理生理机制是肺动脉发生重构，此时，肺动脉内皮功能明显受损，容易发生原位血栓，从而导致PE发生[20]。长期的COPD 导致患者处于慢性缺氧状态，而慢性缺氧则会诱发肺动脉重构，逐渐发生肺动脉高压，而且这种情况在COPD 病史较长的老年患者中更加常见[21]。本研究中部分患者住院期间由于呼吸衰竭较为严重而接受了有创呼吸机的治疗。在使用有创呼吸机进行治疗时，常需要通过给予正压来维持肺泡扩张，而这种正压可能会对胸腔内的静脉血液回流产生一定的阻力，导致更远端下肢深静脉血液回流受阻，从而导致LEDVT 形成[22]。本研究还发现，骨性关节炎与老年AECOPD 患者发生VTE 有关，这可能与骨性关节炎导致患者关节疼痛、下肢活动减少，进而使其下肢肌肉萎缩、肌力下降更加明显有关，而骨性关节炎是老年患者的另一种常见慢性疾病，好发于下肢[23]，因此，临床上应注意鉴别老年AECOPD 患者是否同时合并骨性关节炎。在长期患有COPD 的老年患者中，下肢水肿通常预示着其右心功能下降或深静脉瓣膜功能不佳[24]，从而使下肢深静脉血液回流障碍、继发血液淤滞，从而容易导致血栓形成。

本研究发现，老年COPD患者急性加重期VTE的发生率为21.4%（45/210）。李佳等[25]的研究发现，老年AECOPD患者VTE的发生率为23.6%（49/208），与本研究结果相似。岳晓艳等[26]的研究发现，AECOPD患者LEDVT的发生率为19.6%（10/51），略低于本研究结果，分析原因可能与该研究仅分析了LEDVT的发生情况、纳入的患者包括中年患者、样本量相对较小等因素有关。曹思哲和摆念祖[27]的研究也分析了AECOPD患者发生静脉血栓的危险因素，VTE的发生率为19.2%（50/260），但有126例患者的年龄小于60岁。王静等[28]的研究中VTE的发生率为19.6%（30/153），但该研究没有区分患者的年龄。从这些类似的研究可以看出，无论是否区分年龄，AECOPD患者发生VTE较为常见，临床应引起充分重视，一是应积极进行危险筛查，二是给予针对性预防，三是应注意观察患者是否发生了VTE。

综上所述，年龄≥80岁、合并肺动脉高压、使用有创呼吸机、合并骨性关节炎、合并下肢水肿均与老年COPD患者急性加重期发生VTE有关，临床可参考这些易于获得的指标对高危患者加强针对性预防。