颈动脉体瘤切除术后发生颅神经损伤的危险因素分析△

阿布都西库尔•阿布都米吉提，艾孜江·艾买提，吴源泉

1 新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院肝胆血管外科，新疆 喀什 844000

2 新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院普通外科，新疆 喀什 844000

颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）是一种罕见的副神经节瘤，位于颈动脉分叉部，虽然绝大多数CBT 是良性肿瘤，但仍有6%的恶性CBT会转移到非神经内分泌组织[1]。CBT患者通常表现为颈部无痛性肿块，随着肿瘤逐渐增大，引起气管受压或神经侵犯，导致一系列严重的临床症状，包括肿块压痛、头晕头痛、声音嘶哑等，一旦确诊，CBT切除术是其首选治疗方式。虽然，随着外科理念的进步及外科新技术的不断发展，术后脑卒中和死亡的发生率显著降低[2-3]，但有关研究显示，CBT切除术后颅神经损伤（cranial nerve injury，CNI）的发生率仍高达15%~30%[4-6]。早期识别发生CNI的相关危险因素对临床接受CBT切除术的患者预后改善情况具有重要意义。因此，本研究旨在探讨CBT切除术后CNI的发生风险，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2020年12月于新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院就诊的行CBT切除术患者的临床资料。纳入标准：由经验丰富的血管外科医师根据术前临床表现和影像学结果确诊；临床资料完整。排除标准：合并严重感染性疾病；伴心血管、呼吸系统疾病；有CBT 手术禁忌证。根据纳入与排除标准，最终共纳入238例CBT患者，其中，男性105例，女性133例；年龄18~79岁，平均（49.25±12.86）岁；病变位置：左侧115例，右侧110例，双侧病变13例；肿瘤直径（3.57±1.32）cm；高血压40例，糖尿病24例，高脂血症31例；Shamblin分型：Ⅰ型41例，Ⅱ型136例，Ⅲ型61例；41例术前存在临床症状，22例为高位病变。按照CBT切除术后CNI发生情况将其分为CNI组（n=57）和非CNI组（n=181），其中，CNI组发生吞咽困难9例、声音嘶哑14例、饮水呛咳11例、伸舌偏移8例、声音嘶哑5例、饮水呛咳4例、伸舌偏移4例、Horner综合征2例。

1.2 方法

术前采用常规超声检查大隐静脉，采用计算机断层扫描（computer tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确定肿瘤尺寸和解剖相关特性，通过电子喉镜常规评估双侧声带的状况，行Matas试验以评估和促进侧支脑灌注。通过计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）评估大脑动脉环（Willis环）。手术过程中仔细识别颈动脉和颅神经，并将其分离保护。沿着瘤体与颈动脉的间隙仔细地分离瘤体至颈动脉分叉，注意保护瘤体包膜完整性。当CBT 较大需行颈内动脉结扎时，通过血管造影在全身肝素化的情况下使用球囊阻塞颈内动脉。当瘤体因包裹及粘连动脉不能分离或无法控制切除过程中的出血以及瘤体位于颈动脉分叉的深侧而单独剥离困难时，考虑行颈外动脉结扎术或颈内动脉重建术[7]，若瘤体内血管丰富则同时行血管栓塞术。

1.3 观察指标

记录所有患者的一般资料、影像学检查结果、实验室指标结果、临床特征、手术情况以及随访结果，分析CBT切除术后发生CNI的危险因素。一般资料包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟史等。手术情况包括术前栓塞、颈动脉重建、颈外动脉结扎、切除的淋巴结数目、手术时间、失血量和术后住院时间等。实验室指标包括白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血小板计数（platelet，PLT）、血红蛋白、总胆红素、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophils lymphocytes ratio，NLR）、血清肌酐（creatinine，Cr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等。Shamblin分型于术前根据颈动脉瘤体包绕颈动脉程度以及血管破裂和神经损伤风险进行评估，分为Ⅰ~Ⅲ型[8]。术后3、6、12个月以及之后每年定期进行门诊或电话随访，包括体格检查CNI症状及影像学检查CBT复发和颈动脉情况。基于改良Clavien-Dindo外科手术并发症分级系统[9]对患者CBT术后并发症发生情况进行评估，包括吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、伸舌偏斜和Honor 综合征。失血量基于输血的需求定义[10]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用Logistic回归模型对CBT 切除术后发生CNI 的相关危险因素进行分析。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CBT 切除术后发生CNI 影响因素的单因素分析

两组患者Shamblin分型、颈外动脉结扎、高位病变、淋巴结切除数目、手术时间、失血量、术后住院时间、ALT、AST、NLR比较，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 CBT切除术后发生CNI影响因素的单因素分析

2.2 CBT 切除术后发生CNI 影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计意义的Shamblin分型、ALT、AST、NLR、颈外动脉结扎、高位病变、淋巴结切除数目、手术时间、失血量、术后住院时间作为自变量，是否发生CNI作为因变量（0=否，1=是），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，Shamblin Ⅲ型、高位病变、颈外动脉结扎、淋巴结切除数目多、失血量﹥1000 ml均是CBT切除术后发生CNI的独立危险因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 CBT切除术后发生CNI影响因素的多因素分析

3 讨论

目前，CNI是CBT切除术后最常见的不良事件，尽管其并非CBT切除术后的严重并发症，但CBT切除术后造成的舌下神经、迷走神经/喉返神经、喉上神经以及交感神经等损伤会导致患者出现伸舌偏斜、声音嘶哑、呼吸困难、饮水呛咳和Horner综合征等CNI症状[11]。本研究结果显示，238例行CBT切除术的患者中57例患者术后出现CNI，发生率为23.95%，明显低于王劲松等[12]报道的34.09%，与唐涵斐等[13]研究发现的CBT切除术后CIN发生率27.68%基本一致。CBT切除术后并发症（尤其CNI不良事件）的发生涉及临床手术决策、外科医师经验、术前准备、患者知情同意等多个方面，且针对上述条件进行改善可在一定程度上减少并发症的发生，因此，CBT切除术后的CNI术后预防不容忽视。

本研究结果显示，Shamblin Ⅲ型、高位病变、颈外动脉结扎、淋巴结切除数目多、失血量﹥1000 ml均是CBT切除术后发生CNI的独立危险因素（P﹤0.05）。既往研究发现，CNI与Shamblin分型紧密相关。Amato等[14]研究显示，Shamblin 分型较高的CBT 患者切除术后更容易发生CNI。Kim 等[15]研究显示，Shamblin Ⅲ型是CBT 患者切除术后发生CNI的预测因素，且Shamblin分型结合CBT至颅底骨突起的距离（distance to the base of the skull，DTBOS）可以更好地预测手术风险。本研究结果显示，Shamblin Ⅲ型（OR=7.057）是CBT切除术后发生CNI 的独立危险因素中风险最高的因素。蔡惠等[16]研究显示，转氨酶水平、发病时间、手术时长、NLR等多种因素与CBT切除术后发生CNI有关，但只有Shamblin分型和颈外动脉结扎是影响术后发生CNI的独立危险因素。分析原因为当CBT 患者瘤体包裹及粘连颈外动脉及神经而无法分离时，颈外动脉结扎很可能会损伤到神经。此外，颈动脉结扎也一定程度上反映出患者存在CBT 的广泛浸润。因此，本研究结果也显示颈外动脉结扎是CBT 切除术后发生CNI 的重要危险因素。由于CBT 周围血液供应旺盛，出血是手术期间的另一个挑战。有研究显示，Shamblin 分型较高的患者术中失血量更高[17]。在颈动脉内膜切除术中，Bennett 等[18]研究显示，手术期间出血较多的患者更容易发生CNI，这与出血可能会模糊手术区域并相应地损伤组织解剖的技术精度有关，导致CNI的风险较高。本研究结果显示，失血量﹥1000 ml是CBT切除术后发生CNI的独立危险因素，因此，手术期间应小心结扎瘤体周围血管，甚至一些研究建议采用颈外动脉结扎术来减少出血，预防出现任何永久性并发症[19-20]。同时，本研究结果显示，高位病变是影响CBT切除术后发生CNI的危险因素。Straughan等[21]研究显示，CBT 高危病变与CNI 密切相关，术前测量C2齿状突至CBT 上端距离有助于确定CBT 切除术后CNI 的发生风险，这可能是因为高位瘤体可能造成手术暴露较为困难，手术切口需要延长，从而提升了手术难度，无形中增加了手术时间，使患者术中出血量增多；另外，高位的瘤体更可能累及高位颅神经，从而使CNI 的发生风险升高。本研究结果显示，CBT 切除术中淋巴结切除数目是影响术后发生CNI 的独立危险因素，手术期间切除的淋巴结由外科医师决定，如果肿瘤紧贴周围组织并呈侵袭性生长，则可能需要切除肿大和邻近的淋巴结。Jiang 等[22]研究显示，淋巴结切除数目越多，组织损伤越严重。在淋巴结切除较多的患者中，舌下神经和喉上神经容易麻痹，这可能与淋巴结切除数目越多可能会对周围组织造成更大的损伤，增加CNI 的发生率有关。同时，切除更多的淋巴结可能会增加手术时间，延长神经牵引时间，这也可能是术后发生CNI 的诱因之一[23]。因此，外科医师应充分平衡淋巴结切除的风险和益处，对于明显的良性肿瘤，不建议常规扩大淋巴结清扫。

综上所述，切除术是CBT患者首选的治疗方式，Shamblin分型较高、高位病变、颈外动脉结扎、淋巴结切除数目较多、术中失血量较高均是CBT切除术后发生CNI的危险因素。因此，全面进行术前评估、准备以及制定正确合理的手术策略对提高手术安全性十分重要，提高对CNI危险因素的早期识别和认知对有效预防术后神经损伤具有重要意义。