ICU结构化护理团队在ECPR心脏骤停患者急救效果的探究

李坤坤,张伟,汪君,江海娇,鲁卫华

(皖南医学院弋矶山医院重症医学科,安徽 芜湖 241000)

体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)是指对病因祛除后,进行传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)仍无效的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),为机体提供氧合和循环支持的技术[1]。对于心脏骤停患者来说最常用的急救技术是CPR,但传统CPR仅能为心脏提供最高30%、 脑提供最高40%的正常血液供应,患者抢救成功率不高[2-3]。 2015年美国心脏协会指南显示[4],对于可逆性的心脏骤停,若能快速实施ECPR,应考虑用ECPR代替CCPR。研究显示推荐在心肺复苏过程中使用ECMO进行急救[5]。 目前,我国ICU护理模式是以护理组、医疗组为主要形式,但在ECPR急救中,医护人员存在配合问题、现场抢救混乱、分工不明等问题, 导致ECMO上机时间较长,ECPR的救治成功率低[6]。 ICU结构化护理团队采用科学的工作方式,根据团队各组成员实际情况,依据各组成员的爱好及优势,使每次抢救能有序、高质量完成[7]。 时间对于ECPR患者来说至关重要,为了缩短抢救时间,在2018年1月本院ICU实施结构化护理团队模式,现将具体内容汇报如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2021年12月本院ICU实施结构化护理团队以来急救的50例ECPR患者为研究对象。对照组是2018年1月至2019年12月的25例ECPR患者,采用常规方法急救;2020年1月至2021年12月的25例ECPR患者纳入观察组,在对照组基础护理上成立ICU结构化护理团队进行急救。ECPR启动时机：①家属签署知情同意书;②年龄<82岁,病因可逆;③CCPR≤10 min仍未恢复; ④待接受心肺移植者。排除标准： ①终末期肝衰竭者; ②患有动脉瘤或动脉夹层者; ③合并恶性肿瘤者; ④年龄<12岁者。两组患者性别、年龄、疾病种类差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 建立ICU结构化护理团队 本院ICU护士(除去孕产假)共66名,男30名,女36名,年龄(32.20±6.70)岁;工作年限(7.40±5.20)年;本科45名,研究生2名;主管护师人数为15名,护师人数为31名,护士人数为6名。 将ICU护士根据能级分为6个团队,每个团队由11名组成,其中1名组长和1名副组长,均由主管护师担任;1名呼吸治疗师,参加呼吸治疗专业培训并取得证书;1名康复治疗师,参加康复治疗专业培训并取得证书;护师5名;新入院护士及轮转护士各1名。 6个护理团队采取ANP三班制度,A班由两组护理团队值班,N班、P班各1个护理团队。各护理组人员固定,若遇突发情况从休息人员抽调。

1.2.2 制订工作流程 结合本院ICU特色,由医务处、护理部、ICU科主任和主治医师、影像科主任、手术室和其他ICU护士长及ICU护士长共同参与,经过3轮修订,最终形成ICU结构化护理团队工作制度。 工作制度包括ECPR启动程序、ECPR抢救核查单、ECPR培训演练、ECMO患者转运流程及应对突发状况预案等;核查单具体内容有ECPR开始时间、置管成功时间、ECMO上机时间和突发情况等。一旦患者需要ECPR,团队成员立即参与救治,组长分配任务,医护密切配合进行救治。为应对晚班和夜班遇到ECPR的情况,建立ECMO应急团队,组长从应急团队抽调人员,组长负责统筹病区管理,其他成员负责其余急危重症患者护理工作。

1.2.3 培训及考核 首先对ICU 各组进行ECPR理论培训,同时进行实践模拟训练,第1个月以理论培训为主,内容为ECMO基本知识、CPR理论讲解、ECPR配合事项、镇痛镇静管理、导管维护等内容 ;第2个月以操作培训为主,操作培训内容为ECMO预充、ECMO导管换药、各种突发情况(耦合剂更换、断电、氧合器故障等)的应急预案;范文洋等[8]研究表明,当患者出现心脏骤停,快速的ECPR能够提高患者的预后,但是ECPR是一个高复杂性且对医疗团队素质有较高要求的事件,因此,情景实践训练十分有必要。第3个月培训以情景实践为主,设置不同情景进行ECPR配合练习,情景演练中全程录像,结束后根据视频内容对实践中遇到的问题讨论分析,不断改进。第4周进行最终考核,考核分为3部分,包括理论考核、操作考核、情景实践考核,要求全员人人过关,对优秀成员颁发奖状,调动成员积极性。其次,在每月最后1周进行文献学习,学习ECMO最新进展;每季度进行ECPR工作坊活动,优化导管固定方法等;同时建立ECPR工作培训群,开展线上课程培训。

1.2.4 实施

1.2.4.1 成员角色分工 护理团队组长对进行ECPR救治人员进行编号,1号护士负责胸外心脏按压;2号为呼吸治疗师,负责患者气道及呼吸机;3号为体外循环护士,负责ECMO预充等;4号为洗手护士,配合医生进行穿刺置管。

1.2.4.2 成员职责 ECPR成功实施需2名ICU医师和4名护士共同参与完成。医师根据患者病情情况下达ECPR指令后,ECPR团队迅速启动。 ①医师1：与家属谈话了解病史及心脏骤停原因、签知情同意书,通知专科和介入医师参与抢救,启动ECPR,抢救结束开抢救医嘱;②医师2和护士1：医师2进行气道管理进行气管插管置管、穿刺深静脉等抢救,护士1进行心肺复苏;③护士2：为呼吸治疗师,负责气管插管导管、呼吸机参数、报警处理,保证患者呼吸道通畅;医师1通过 B超,评估患者心脏功能等;护士2辅助床边拍摄X线;④护士3：为体外循环护士,医师下达医嘱后,确认无误进行拆包预充ECMO;医师进行导管穿刺时进行协助,注意无菌原则,为医师提供所需耗材等;电除颤准备; ⑤护士4：为台上配合护士,负责配合医师进行无菌区域ECMO置管;置管成功后ECMO导管的固定工作。 ECPR中护理团队组长负责质控, 监督医生和护士无菌技术等执行情况,同时负责协助完成ECPR救治,并依据本院ECPR的核查表进行记录,对于在救治过程中存在的问题及危险因素进行记录和分析,不断进行改进和完善。

1.2.5 质量管理 团队组长负责质量控制。创建企业微信工作群,在实践中遇到的问题进行分类总结汇总在工作群中,并通过查找文献进行问题的解决,针对一些疑难问题,由组长反馈给科主任,科主任通过咨询专家、查阅文献等方式给出解决方案。另外,为确保ECPR质量,操作培训及考核每月进行1次,培训内容依据制定的计划进行,通过积分制每季度评出操作能手,并给予相应奖励。 建立ECMO置管物品箱2个,将所需物品进行分类放置,物品箱处于备用状态,每次ECPR抢救结束后进行补充物品,从而缩短每次ECMO上机时所需准备时间。此外,ECMO置管物品箱定点放置、定人管理、每班检查。

1.2.6 资料收集方法 ICU结构化护理团队成员负责资料的收集整理,在患者ECPR实施当天建立ECMO资料收集表,资料收集至ECMO撤机,收集好的资料整理完毕放于专用文件盒内。 统计50例患者在实施ICU结构化护理团队后物品准备时间、患者心脏骤停至ECMO建立时间、ECMO管路预充时间、ECMO支持时间、抢救中不良事件、是否成功撤机以及患者预后等相关指标。

2 结果

2.1 ECPR患者撤机情况及患者预后情况 50例ECPR患者,均采用V-A ECMO模式,观察组25例患者中成功撤离体外膜肺氧合辅助19例,占76.00%,存活出院率为40.00%(10/25); 6例ECMO未成功撤离,3例成功撤离ECMO 后因肺部感染导致MODS而死亡,2例成功撤离ECMO 后因消化道出血而死亡,4例成功撤离ECMO患者后因感染致心力衰竭而死亡。对照组成功撤机率44.00%,观察组成功撤机率76.00%,差异有统计学意义(P<0.05),在预后方面差异虽无统计学意义,但观察组预后存活率为40.00%较对照组的预后存活率24.00%高。见表2。

表2 两组患者成功撤机及预后情况比较

2.2 结构化护理团队实施前后ECPR各项急救时间比较 结构化护理团队实施后观察组ECMO物品准备时间、预充时间、心脏骤停至ECMO建立时间均少于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);两组患者ECMO支持时间差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组ECPR各项急救时间比较

2.3 ECPR急救过程中不良事件发生率比较 在ECPR抢救过程中两组在物品准备不充分、管路进气方面的差异虽无统计学意义,但观察组发生率低于对照组,见表4。

表4 ECPR急救中不良事件发生率比较

3 讨论

3.1 ICU结构化护理团队有利于患者成功撤离体外膜肺氧合 美国心脏学会在2015年指南中强调,对于发生心搏骤停且病因可能逆转的患者,应及时采用ECPR代替CCPR,以提高患者的生存率和神经功能状态[8]。研究报道[9],成人ECPR患者的脱机率在35%～40%,出院存活率在25%～30%。本院观察组25例中19例成功撤机,成功撤机率为76%,观察组预后存活率为40%,本院ECPR患者的成功撤机率与存活率均高于RICHARDSON A S C等[9]研究报道,表明心脏骤停患者 ECPR 中应用体外膜肺氧合具有一定有效性。

3.2 ICU结构化护理团队的创建缩短患者心脏骤停至ECMO的建立时间 研究表明[10],影响ECPR治疗效果的独立因素是CCPR的时长,CCPR时间越长,预后越差,ECPR启动时间越早,患者预后越好,理想状态下,1 h内启动ECPR。有研究表明[11],常规复苏至体外膜肺氧合创建完成的这段时间内,心脏骤停患者的灌注往往存在不足,该段时间越长对患者的脏器功能损害越大,越不利于心脏骤停患者急救复苏的成功。研究报道[12],国内外ECMO建立时间差距较大,国内建立时间多>1 h,而国外建立时间仅为50 min左右;研究表明[12],患者从心脏骤停到ECMO建立时间<30 min时,患者的生存率将达到50%,若时间>1 h,患者生存率只有20%。我院ICU成功救治的患者中,有2例患者心脏骤停至上机的时间<30 min。因此,缩短患者心脏骤停到上机的时间是ECPR成功的关键。ICU通过设置ECPR绿色通道、组建ECPR团队、建立并完善相关职责等措施,使心脏骤停到完成ECPR的时间由原来的(41.44±8.42) min缩短至(25.32±7.67) min,使ECPR救治效率得到提高。本科室ECPR团队成员在每月一次的操作训练和每一季度工作坊培训中不断实践,ECMO的物品准备时间、预充时间及上机总时间明显缩短。

3.3 能够减少ECPR过程中不良事件的发生率 研究表明[13],随着ECMO技术的迅速发展和成熟,传统CCPR的辅助手段逐渐被ECPR技术替代。随着ECPR的发展,其优势比较明显,同时也会出现一些不良事件[14]。本研究通过建立ECPR团队职责、建立核查单、开展工作坊培训等方式使ECPR急救更加标准化,使物品准备不足、操作技术等导致的问题发生率得到明显下降,使ECPR急救水平得到提升。不良事件的发生率较对照组下降,为患者的安全提供了质量保证。

4 小结

护理人员作为整个ECPR救治过程必不可缺的一员,承担着重要的角色,在物品的归纳整理中、导管的排气预充中、管路的固定等方面发挥重要作用。大量研究证实[10,12],ECPR救治缩短时间是至关重要的,良好的团队、默契的配合、熟练流畅的技术等是缩短时间的关键因素。 ICU ECPR团队成员在每月1次的操作训练和每一季度工作坊培训中不断实践,形成了默契医护配合关系,使不良事件发生率得到下降,能有效缩短ECPR患者成功建立ECMO的时间。 由于本研究纳入的ECPR患者病例只有50例,且为单中心研究,因此存在一定的局限性。下一步计划开展多中心、大样本的临床研究,进一步研究ICU结构化护理团队在ECPR急救的应用效果,为ICU ECPR的救治及护理提供参考依据。