阿司匹林联合低分子肝素钙预防老年股骨粗隆间骨折术后深静脉血栓形成的效果

李鑫

作者单位：350300 福建省福清市第三医院

股骨粗隆间骨折为临床上一种较为常见的创伤骨科疾病,以老年人为常见发病群体,随着近年来人类平均预期寿命的延长及老龄化现象加剧,该病发生率大幅度升高。目前,该病主要采用股骨近端髓内钉(PFN)内固定和股骨近端锁定加压钢板(PF-LCP)内固定术治疗[1];虽治疗效果确切,但术后深静脉血栓(DVT)形成时有发生,严重影响治疗效果及康复进程。本研究观察阿司匹林联合低分子肝素钙预防老年股骨粗隆间骨折术后DVT的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年2月—2021年11月于福清市第三医院接受手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者142例,根据随机数字表法分为研究组和对照组,各71例。研究组男39例,女32例;年龄62～85(69.62±4.38)岁;骨折部位:左侧29例,右侧36例,双侧6例;PFN内固定35例,PF-LCP内固定36例。对照组男40例,女31例;年龄60～84(69.56±4.44)岁;骨折部位:左侧30例,右侧34例,双侧7例;PFN内固定37例,PF-LCP内固定34例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准,患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准:患者经影像学检查确定符合《骨与关节损伤》中股骨粗隆间骨折诊断标准[2];年龄≥60岁;未长期应用抗凝药物治疗,且无血栓病史;术前经临床检查无血栓形成;治疗依从性高。排除标准:(1)存在椎管内麻醉或手术禁忌证、试验用药过敏者;(2)合并交流障碍、言语心智异常、认知障碍或者精神病史者;(3)存在血液系统疾病、肝脏、肾脏器官功能衰竭及重大系统疾病者;(4)妊娠期或哺乳期女性;(5)拒绝手术或研究期间因各种原因退出本次研究者。

1.3 治疗方法 对照组术后12 h给予低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司生产)每天4 100 U皮下注射[3]。研究组在对照组基础上于术后6～10 h给予阿司匹林片[乐普药业(北京)有限责任公司生产]0.1 g/d口服[4]。15 d为1个疗程,2组患者均用药1个疗程。2组患者入院后均给予皮牵引、抬高患肢等操作,并加强双下肢踝泵运动,术后将患肢抬高,并于术后2 d对患者加强肌肉收缩运动[5-6]。

1.4 观察指标与方法[7-10](1)血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)及活化部分凝血活酶时间(APTT):于用药前后采用BC500全自动血细胞分析仪检测Hb和PLT;采用SysmexCA7000全自动血凝仪检测APTT。(2)血液流变学指标:包括全血黏度(高切、中切、低切)、纤维蛋白原及血浆黏度。(3)DVT发生情况:术后随访3～12个月,评估患者是否出现DVT。DVT评价标准:具有患肢肿胀、疼痛、温度升高及皮肤呈现暗红色等情况,有广泛静脉怒张存在于患肢,且发病急;患肢存在腹股沟区或小腿压痛、皮温高、浅表静脉怒张、Homans征(+)、Neuhof征(+)等体征;对患者进行影像学检查(静脉造影、静脉血流图及彩色多普勒超声)均符合DVT的诊断和治疗指南(第3版)中的标准。

2 结 果

2.1 Hb、PLT及APTT比较 用药前,2组Hb、PLT及APTT比较差异均无统计学意义(P>0.05);用药15 d,2组Hb、PLT均较用药前降低,APTT较用药前延长,且研究组降低/延长幅度大于对照组(P均<0.01),见表1。

表1 对照组与研究组用药前后Hb、PLT、APTT比较

2.2 血液流变学指标比较 用药前,2组全血黏度(高切、中切、低切)与纤维蛋白原、血浆黏度比较差异均无统计学意义(P>0.05);用药15 d,2组全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原及血浆黏度均较用药前降低,且研究组低于对照组(P均<0.01),见表2。

表2 对照组与研究组用药前后血液流变学指标比较

2.3 双下肢DVT发生情况比较 术后随访3～12个月,对照组患侧股静脉4例,腘静脉7例;研究组患侧股静脉1例,腘静脉2例。研究组双下肢DVT发生率为4.23%,低于对照组的15.49%(χ2=5.071,P=0.024)。2组双下肢DVT患者在接受积极脱水、消肿及抗凝治疗后,均未再发现血栓。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折主要由间接暴力或直接暴力导致,患者会出现患肢淤血淤青、肿胀疼痛、内收或外旋畸形、局部髋关节移位等情况[11-12]。针对病情较轻的患者临床上通常给予牵引复位等保守治疗,但对骨折位置较差或病情严重的患者,则需接受开放式手术治疗[13]。近年来,内固定术随着内固定医疗器械的发展完善而广泛应用于老年股骨粗隆间骨折的治疗中,且有效性及安全性高,但由于患者术后需长时间卧床休息,DVT形成情况时有发生[14]。研究资料显示,该类患者DVT发生率为27%～35%,进而引发肺栓塞率为2%～20%。因此对该病患者采取有效预防措施至关重要。

临床资料显示,静脉壁损伤、血液处于高凝状态及静脉血流滞缓是导致DVT形成的三大危险因素,而老年股骨粗隆间骨折术后患者具备以上危险因素:(1)骨折对机体的损伤,加上手术创伤,会导致机体部分血管出现程度不同的受损,其中最为严重的是下肢深静脉,静脉壁破裂使得大量血小板黏附,减慢血流速度,且形成恶性循环[15-16];(2)血管内皮本身具有拮抗作用,但由于受到破坏,导致凝血因子进一步聚集[17];(3)在暴力机制作用下血管处于长期凝血功能异常兴奋状态,从而导致DVT形成;(4)手术过程中患者需保持较长时间的侧向牵引状态,导致患者出现腹、盆腔静脉回流不畅,再加上老年患者多合并心肺疾病、肥胖、骨质疏松及糖尿病等慢性疾病,大大增加DVT发生率[18]。

目前,临床上主要采用基本预防、物理预防及药物预防3种措施预防DVT[19]。基本预防主要是在围手术期通过给予患者基础准备,术前宣教,手术过程中规范手术和护理操作,术后抬高患肢改善静脉回流等;物理预防则是对患者应用气囊,通过间歇性充气等方式避免血液淤滞;药物预防是最主要也是最重要的预防方法,Ⅹa因子抑制剂、低分子肝素是目前临床上常用的预防药物[20]。低分子肝素钙作为临床上一种广泛应用的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药物,其安全性较高、不良反应少,注射后可对血管内皮产生一定刺激作用,明显增加纤溶酶原活化物释放量,从而起到抗凝效果,且在治疗时不需要对患者进行实验室监测,但低分子肝素有可能导致患者发生轻微出血,且注射给药方式存在一定刺激性,患者会出现较为明显的疼痛感,若依从性较差,则有可能引起出血及皮下血肿等问题。因此在用药过程中,需要将腹部两侧皮肤捏起,进针位置为皱褶最高处,药物注射完毕后需进行按压,可有效控制以上并发症。除此之外,低分子肝素钙可预防DVT,但对已经出现的DVT,不能使其溶解,单一用药效果不理想。阿司匹林因具有抗凝作用持久、安全、高效及不良反应少等优点广泛应用于术后DVT的预防治疗中,其可有效抑制血小板的环氧酶活性,抑制前列腺素生成,对血小板聚集起到对抗效果。

本研究结果显示,用药15 d,2组Hb、PLT均低于用药前。Hb、PLT是DVT常规监测项目,PLT过高说明血小板存在聚集情况,两者水平增高都是引起DVT的危险因素。本研究结果提示2种治疗方案均能降低Hb、PLT。APTT能对患者内源性凝血情况进行准确反映,其数值过小,则提示患者血液处于高凝状态,DVT发生率相对较高。2组全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原及血浆黏度均较用药前降低,且研究组低于对照组;术后随访研究组双下肢DVT发生率低于对照组。表明阿司匹林联合低分子肝素钙可有效降低血液黏稠度,促进血液流变学指标改善,进而降低术后DVT发生率。叶志强等[21]曾报道对120例股骨粗隆间骨折患者分为A组(给予阿司匹林)、B组(给予低分子肝素钙)、C组(给予联合用药),结果显示:术后15 d,3组患者PLT、Hb水平均优于术前,且术后1 d的DD、TAT水平,C组和B组均低于A组;C组DVT发生率低于A组和B组。与本研究结果相一致。

综上所述,阿司匹林联合低分子肝素钙用于老年股骨粗隆间骨折术后预防DVT的效果确切,对降低Hb、PLT、ALT水平和延长APTT及改善血液流变学指标均具有积极作用,值得借鉴。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。