儿童慢性疼痛管理的研究进展

刘小冬,赵娟妮

作者单位：421002 湖南省衡阳市,中国人民解放军联勤保障部队第九二二医院(刘小冬) 421001 湖南省衡阳市,南华大学附属第一医院(赵娟妮)

儿童,尤其是新生儿、婴儿无交流能力,但仍具有疼痛体验和缓解疼痛的需求。人类从胎儿期开始感知疼痛的中枢、末梢、传导系统就已形成并具备功能,与年长儿相比,新生儿对疼痛更敏感。新生儿受到反复疼痛刺激可导致痛觉过敏,在儿童时期出现注意力不集中,学习障碍等[1]。

1 儿童疼痛的分类

儿童疼痛分类与成人相同,根据疼痛持续时间及损伤组织愈合时间可将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是与组织损伤、炎性反应或疾病过程相关的、持续时间较短(通常<3个月)的一种疼痛类型。慢性疼痛是指组织损伤痊愈后依然持续存在或持续时间3～6个月甚至更久的疼痛类型[1]。小儿发生慢性疼痛的类型主要为:腹痛、头痛、腰背痛、肌肉骨骼痛、纤维肌痛、神经病理性疼痛、癌症相关性疼痛[2]。小儿慢性疼痛以癌性疼痛多见,癌性疼痛强度通常与疾病受累的程度相关。疼痛类型主要取决于肿瘤位置或治疗方法。有时肿瘤会侵入其他区域并引起进一步疼痛。治疗过程中的疼痛往往与治疗方式或并发症有关[3]。

2 儿童慢性疼痛的流行病学

患慢性疼痛的儿童人群中,头痛占8%～83%,腹痛占4%～53%,背部痛占14%～24%,骨骼肌肉痛占4%～40%,混合痛占4%～49%,其他类型疼痛占5%～88%。女孩疼痛发生率高于男孩。随着年龄的增长,疼痛的类型越复杂。社会经济地位越低,疼痛发生概率越高,尤其是头痛[4-5]。

3 儿童慢性疼痛的病理生理机制

疼痛的传导通路是,外周伤害性感受器接受到外界的机械、冷、热或化学性刺激后,能将这些不同形式的刺激转化为电信号,引起背根神经节神经元兴奋,释放神经递质—谷氨酸或神经肽P物质,作用于脊髓背角的投射神经元或中间神经元,经过脊髓背角神经元的信息整合后,经脊髓丘脑束上传至丘脑,最终投射至大脑皮层感觉区,产生痛觉。伤害性感受器是疼痛产生的第1站,而脊髓背角是痛觉调制的关键部位。慢性疼痛的产生就是源于外周伤害性感受器及其胞体—背根神经节神经元和脊髓背角神经元的敏化,即外周敏化和中枢敏化。外周敏化是外周组织损伤或炎性反应后,伤害性感受器周围的炎性因子和感受器细胞上受体、通道及胞质内各种信号通路与核内基因调控相互作用的结果,是慢性疼痛或急性疼痛慢性化的发展和维持的重要机制之一,其表现为感受器的兴奋性增加,包括感受器兴奋阈值降低,对相同伤害性刺激的反应增大,对非伤害性刺激产生伤害性反应,对刺激产生反应的时程缩短和刺激寂静感受器。外周敏化的机制包括炎性递质作用机制、受体机制、基因调控机制、感受器自身的正反馈机制。中枢敏化是指由于外周炎性反应或损伤等原因引起,伤害性刺激长时间作用使脊髓和相关脑区的神经元兴奋性增加,进而对传入信号产生显著的放大效应,表现为对伤害性反应增强或对非伤害性刺激产生伤害性反应,是慢性疼痛或急性疼痛慢性化产生和维持的重要机制之一。中枢神经系统功能和结构的可塑性是中枢敏化的基础和机制[1,6]。

4 儿童疼痛的评估

对儿童疼痛的评估需要临床医师考虑其发育需求。年龄、发展、沟通技巧、认知理解、恐惧和焦虑,以及父母/照顾者的特征都会影响孩子对疼痛的理解、感受和表达。由于疼痛经常与其他症状同时发生,儿童可能难以描述个别症状的存在和特征,不同年龄段患儿对疼痛的表达也不同。准确的疼痛评估是发现和处理疼痛的关键,但疼痛是一种主观感受,受各种因素影响,小儿对疼痛的言语表达和定位能力差,难以准确评估。目前尚无适用于所有年龄段小儿疼痛评估的理想量表。国际上用于疼痛评估的量表有20余种,分为单维度疼痛量表和多维度疼痛量表。国内主要使用国外原版的中文翻译版,常用的有14种[6]。对小儿疼痛评估主要包括自我描述、行为学评估和生理学评估3种类型。自我描述为小儿根据量表自己评估和描述疼痛程度。行为学评估指观测与小儿疼痛相关的行为学表现或对小儿监护人提供的疼痛叙述进行评估。生理学评估是根据疼痛引起的小儿生理学变化进行评估,参数包括心率、呼吸、血压、皮质醇变化等。在疼痛评估时,生理学评估必须与其他手段联合使用。行为学与生理学评估适用于无法自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷儿童[7]。对于0～2岁小儿,常用评估方法有:NIPS、NFCS、CRIES评分法、CHEOPS方法等;2～7岁小儿常用FLACC评分法、CHEOPS方法和FACES方法进行评估;8～12岁儿童可用FACES方法、NRS和VAS进行疼痛程度评分;>12岁儿童一般采用NRS和VAS进行评估[1,8-9]。真正的评估是患儿和父母进行社会互动,建立融洽的关系,获得信任,以了解患儿痛苦经历的细节。其可能真的渴望获得缓解,寻求支持,寻找替代治疗,对缓解的看法发生了改变,在面对过去痛苦时表现出力量,寻求对痛苦的承认,或试图将其痛苦概念化。

5 儿童慢性疼痛常用的治疗方法

我国医院和诊所在实现高质量疼痛管理方面仍然面临严峻挑战。医务工作者相关知识和经验的差异可能导致其对疼痛管理选择的干预措施不一致。疼痛管理计划的重点应该是达到最佳的缓解水平,提供最大的舒适度和功能能力。

治疗儿童慢性疼痛的方法分为非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括心理疗法、物理治疗、微创治疗、神经阻滞和补充疗法[10-11]。心理疗法主要是指松驰训练、催眠疗法、应对技能训练、生物反馈疗法和认知行为疗法[1,12]。物理治疗包括光疗法(超激光、红外偏振光)、冷热疗法、聚焦超声疗法和蜡疗法等。微创治疗是慢性疼痛一线治疗方案之一,包括经皮电刺激神经疗法和经皮脊髓电刺激镇痛,通过阻断神经纤维向大脑传递疼痛信号而控制疼痛。针灸疗法被证实能有效缓解疼痛,从而避免患儿使用镇痛药物。神经阻滞包括外周神经阻滞、硬膜外阻滞或交感神经阻滞等方法。补充疗法是近年出现的新型治疗方法,包括练习瑜伽等,针对大龄儿童。

对于持续疼痛的儿童,应定期服用镇痛药物。只有当疼痛是间歇性或不可预测时,才应按需开镇痛药。对于持续中、重度癌痛患儿,应用长效制剂与现有的短效药物或静脉注射途径来解决突破性疼痛。由于生理、药代动力学和药效学差异,儿童年龄和发育水平影响疼痛管理策略和药物选择。药物代谢动力学是指药物在体内的吸收、分布、代谢过程,儿童的年龄和发育水平对其有实质性的影响,尤其是新生儿和婴儿,如:新生儿、婴儿对药物的吸收受到胃肠道pH值和胃排空变化的影响,可能导致某些药物的吸收发生改变,同样,与婴儿肌肉和脂肪储存相比,细胞外和全身水分的差异导致水溶性药物(如吗啡)的分布浓度高于脂溶性药物。新生儿细胞色素P450代谢途径不成熟会导致肝脏代谢变慢,药物半衰期延长,而婴儿和幼儿的酶活性增加,药物清除更快。

常用于儿童镇痛治疗的药物包括阿片类、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、局部麻醉药及其他类等。阿片类药物在成人镇痛治疗中应用非常普遍,但用于儿童慢性疼痛治疗的研究较少,现有研究对于阿片是否适用于小儿镇痛存在诸多争议[13]。阿片类药物常引起恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应,用于小儿镇痛应适当监护并做好不良反应处理的准备。对乙酰氨基酚是儿童常用镇痛药物,由于其疗效确切,不良反应小,可定时给药、剂型多等,已成为小儿镇痛主要药物[14]。非甾体抗炎药是治疗轻、中度疼痛的有效药物,对炎性、骨性疼痛也有效,其通常会引起消化道不适,出血,肝肾功能异常等不良反应。目前使用的非甾体抗炎药中,布洛芬是不良反应最少,使用安全证据最多的药物[15]。局部麻醉药的注射剂型主要用于控制小儿急性疼痛。近年来新研发的5%利多卡因透皮贴在治疗小儿神经病理性疼痛上逐渐被人们接受[16-17]。其他类药物有钙通道拮抗剂加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁与其他常规镇痛药物联用,可用于治疗反射性交感神经营养不良及其他神经疼痛。三环类抗抑郁药,如阿米替林常用于神经病理性疼痛、中枢痛及不明原因疼痛。各种用于小儿慢性疼痛治疗的药物剂量推荐及注意事项见表1～3。

表1 对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表[1,6]

表2 对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐表[1,6]

表3 儿童常用镇痛药物剂量推荐以及注意事项[1,6,16]

6 小 结

疼痛会给患儿带来包括生理、心理、行为、生长发育及社会交往等一系列身心方面的影响,住院患儿可能遭受由于诊疗或疾病因素等引起的各种疼痛刺激。目前,欧美国家已将疼痛的诊断和治疗定为医院的基本医疗服务内容之一。由于我国缺乏儿童疼痛管理临床实践指南和方案,医务人员对儿童疼痛管理的循证实践能力不足,另外所用疼痛强度评估工具均为国外原文翻译版本,缺少适合我国人群疼痛特点的评估工具;其次在治疗方式上比较单一,参与的学科也很少;再者治疗药物的种类及剂型匮乏,导致小儿疼痛的临床治疗受到限制。

小儿慢性疼痛涉及多个方面,包括药物、认知、行为及心理干预等。整个治疗过程需要麻醉学、临床药理学、心理学多学科参与。研究并制定适合评估我国儿童疼痛强度的工具和标准,尽可能地提供有效的镇痛措施,维护小儿生命体征平稳,促进小儿康复是临床医务工作者未来努力的方向。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。