达格列净治疗高血压合并2型糖尿病后心血管危险因素变化

陈洪,邹锋,吴一君

目前我国社区中老年人群中,高血压和2型糖尿病(T2DM)是首要的慢性非传染性疾病,是危害人类健康最常见的两大疾病,患病率高,常共同存在[1]。50%～60%的T2DM伴有高血压,高血压合并T2DM高达18%,患者出现靶器官损害的风险增加[2]。需要将血糖、血压控制在安全和有效的范围,减轻体质量,减少危险因子,降低心脑血管疾病的高危因素,减少并发症的发生,目前提升治疗率和达标率已成为我国防控糖尿病和高血压亟待解决的公共卫生问题[3]。近年来,达格列净作为钠—葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂的新型降糖药物,可有效降糖、降压,改善代谢指标[4]。本研究分析达格列净治疗高血压合并T2DM后心血管危险因素的变化,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2022年11月景德镇市第三人民医院收治的高血压合并T2DM患者60例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。观察组男17例,女13例;年龄43～75(58.67±10.62)岁;高血压病程(8.71±3.81)年;糖尿病病程(7.56±2.78)年。对照组男13例,女17例;年龄38～75(60.10±10.10)岁;高血压病程(7.13±2.99)年;糖尿病病程(8.91±3.75)年。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准,患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中糖尿病相关标准,且符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[6]中高血压相关标准;(2)病程≥3个月,年龄>18岁。排除标准:(1)1～3个月内发生过糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、严重低血糖昏迷者;(2)伴其他内分泌疾病者;(3)肝、肾功能中度以上异常者;(4)急性冠脉综合征,心功能NYHA在Ⅲ级以上的心力衰竭患者;(5)严重消化道疾病、肿瘤、急性感染、免疫与血液系统疾病患者;(6)妊娠期或哺乳期女性;(7)用药物治疗期间出现不能耐受甚至过敏者;(8)难以配合治疗者;(9)精神疾病患者。

1.3 治疗方法 2组于治疗前及治疗12周后抽取空腹、早餐后2 h肘静脉血5 ml送检。对照组患者按照传统治疗方案使用非SGLT-2抑制剂类降糖药联合降压调脂等药物治疗,且根据病情变化随时调整降糖降压等药物,同时改善生活方式。观察组在对照组基础上加用达格列净片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP生产)10 mg/d,每天早餐后30 min口服。

1.4 观察指标与方法 (1)血糖:于空腹和餐后2 h分别采集患者静脉血3 ml,使用血糖测试仪和全自动糖化血红蛋白分析仪测定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c);(2)血压:经无创实时动脉血压及血流动力学监测系统测定收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP);(3)体质指数(BMI)、腹围:于治疗前后记录患者体质量、身高、腹围测量数值,并计算BMI;(4)血脂:使用血脂分析系统(型号:AU5800)测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);(5)血尿酸(UA):采用尿酸酶法测定UA水平;(6)C反应蛋白(CRP):采用免疫散射比浊法检测CRP水平;(7)血细胞比容(HCT)与同型半胱氨酸(Hcy):使用全自动血液分析仪测定HCT,采用循环酶法检测Hcy水平。

2 结 果

2.1 血糖、血压、BMI及腹围比较 治疗前与治疗12周后,2组患者FBG、2 hPG、HbA1c、SBP、DBP、MAP及腹围比较差异均有统计学意义,且观察组上述指标改善程度大于对照组(P<0.05或P<0.01);2组患者BMI组内比较差异无统计学意义(P>0.05),组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 对照组与观察组治疗前后血糖、血压、BMI及腹围比较

2.2 血脂与UA、CRP、HCT、Hcy比较 观察组患者治疗后TG、UA、CRP及Hcy水平均较治疗前降低,对照组治疗后CRP水平低于治疗前,且观察组治疗后UA、CRP水平均低于对照组(P<0.05或P<0.01);2组患者治疗前后TC、HDL-C、LDL-C水平及HCT比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后血脂与UA、CRP、HCT、Hcy比较

3 讨 论

高血压与糖尿病关系密切,均是临床常见的代谢障碍性疾病,两者起病隐匿,大部分患者共同特点是存在胰岛素抵抗,有同源性,通常损害血管,造成多种心血管疾病的发生。为提高整体人群的健康水平,应重视高血压合并T2DM患者的治疗。部分降糖药物使用时也会导致患者水钠潴留,体质量增加等;许多降糖药物长期使用,其胰岛素抵抗作用加重,药效下降,易出现并发症,患者依从性下降等[7-8]。据相关统计显示,约67%的糖尿病达标不满意。达格列净属于SGLT-2抑制剂,近年来多个临床研究结果显示达格列净可明显降低T2DM患者心血管病高危风险。

达格列净降糖作用机制主要是通过抑制肾小球上的钠—葡萄糖通道而抑制体内葡萄糖在肾小管的重吸收,使肾糖阈大幅度降低,增加尿糖排出,达到降血糖的目的。其降糖作用不受胰岛素的影响,但会增加机体对胰岛素的敏感性,延缓胰岛素抵抗[9]。本研究显示,接受达格列净治疗的观察组在降血糖指标幅度上显著优于对照组,观察组HbA1c、FBG、2 hPG治疗前后分别下降了均值约2.12%、2.55 mmol/L、5.4 mmol/L,下降幅度分别优于对照组的1.27%、3.14 mmol/L、3.3 mmol/L。有研究显示,SGLT-2抑制剂单用或联合其他降糖药物,均可达到显著性降低HbA1c的作用[10]。本研究中2组患者治疗后血糖指标均下降,且观察组治疗后的FBG、2 hPG、HbA1c低于对照组,说明在对照组基础治疗上加用达格列净降糖效果更明显。高血压是T2DM的伴随疾病,两者互相影响,危害大,达格列净除降血糖外,还有降压效应。本研究显示,观察组治疗后SBP、DBP、MAP低于对照组。SGLT-2抑制剂通过使肾糖阈下降,增加排尿糖、排钠、利尿的作用,也影响血压的下降。相关研究认为,Hcy是蛋氨酸脱甲基代谢过程中产生有细胞毒性的含硫氨基酸,高Hcy参与高血压的发病[11]。有研究显示,SGLT-2抑制剂可明显降低高血压和T2DM患者的Hcy水平[12]。本研究中观察组治疗后Hcy水平较治疗前下降显著,但2组治疗后比较差异无统计学意义。目前SGLT-2抑制剂降低Hcy机制尚不清楚,有研究认为其降压、保护肾功能、促进Hcy排泄与抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)有关[13]。

在T2DM患者中血脂、血糖、血压均达标者<2%[14];血脂异常是心血管疾病的重要危险因素之一,有研究认为SGLT-2抑制剂具有升高HDL-C,降低LDL-C的作用,其机制可能与此类药物在降糖过程中加速脂质分解代谢有关,但很少有此类药物作用结果达到统计学意义[15]。本研究中观察组治疗前后TG水平下降差异显著,2组间比较差异无统计学意义,关于SGLT-2抑制剂影响血脂代谢情况有待于进一步研究。BMI是反映身体是否肥胖的指标,BMI<25 kg/m2为正常,T2DM患病率随体质量增加而升高,肥胖影响胰岛素的效应,出现胰岛素抵抗,从而影响血压、血糖、血脂代谢紊乱,腹型肥胖是心血管患病风险的独立危险因素。达格列净增加尿糖排出,利尿作用增强,使液体成分排出,体质量下降;血糖排出增加,消耗机体额外热量使体质量下降。达格列净可抑制RAAS及渗透性利尿也促进了UA的排出。本研究显示,观察组治疗后BMI、腹围及UA下降,且低于对照组。T2DM与动脉粥样硬化(AS)密切相关,血糖升高刺激患者细胞产生自由基,使线粒体功能损伤,释放细胞凋亡因子,引起炎性反应。在AS病变中CRP是重要的炎性递质,可激活补体,引起脂质沉积于血管壁,通过浸润造成血管损伤引发AS。黄大祥等[16]研究显示,达格列净可降低T2DM合并AS患者CRP水平。本研究也显示,观察组治疗后CRP下降显著,且低于对照组。HCT是影响血黏度的主要因素,研究显示HCT与心血管事件发生率呈负相关。SGLT-2抑制剂可使高血压合并T2DM患者心血管获益。本研究观察组HCT治疗后均值较前有所增加,但差异无统计学意义。HCT易受缺氧、贫血等多种因素影响。达格列净可引起糖尿病患者红细胞生成素增加,促进红细胞生成,增加HCT,其机制有待于进一步研究。

综上所述,达格列净与其他降糖药联用或单用可有效控制血糖,同时还可降低体质量和血压,改善机体代谢指标,低血糖风险较小,其利尿作用会使患者出现尿频,但泌尿系感染发生率低,可降低心血管及全因病死率。在高血压合并T2DM患者中采用达格列净药物治疗具有确切疗效,值得推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。