河北省十年间乡村医生培训比较及对策完善*

许云清,吕萍,杨紫微,牛玉杰,唐龙妹,5△

(1.河北医科大学乡村医师学院,河北 石家庄 050017;2.河北医科大学医学与健康研究院;3.河北省政务服务中心改革促进部;4.河北医科大学公共卫生学院;5.河北省环境与人群健康重点实验室)

我国乡村医生特色明显,其内含、角色功能定位,在不同的社会历史阶段有所不同。“乡村医生”的概念是在1981年首次提出,最初是市场经济驱动下的个体行医者。2010年国家提出推进乡村卫生服务一体化管理后,乡村医生的功能角色发生转变,除提供基本医疗服务外,还承担慢性病随访、老年体检、健康档案管理等公共卫生职责[1],成为发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。新一轮医药卫生体制改革实施以来,特别是党中央提出乡村振兴战略并积极推进,对乡村医生队伍建设提出了新的要求,乡村医生逐步成为了推进健康乡村建设的主力军[2]。

但作为乡村振兴人才主体之一的乡村医生,长期以来存在年龄结构老化、普遍学历偏低、技术水平不足等问题,农村医疗卫生机构服务能力不足制约着基层医疗卫生服务体系的建设。因此要满足新时代广大农村居民的健康服务新需求、新期盼,需聚焦基层医疗卫生人员队伍建设,提高乡村医生的整体专业技能和服务水平。

基于此,本研究分析对比了河北省2011年、2017年和2020年乡村医生基本情况及对培训的需求,以期了解不同时期乡村医生及培训的动态变化情况,这将为乡村振兴战略下提升乡村医生服务能力提供重要的科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

第一次调查数据来源于2011年全国乡村二级卫生技术队伍现状及培训需求调查[3],按照经济状况优先同时兼顾地理区域的原则,将全省分为3层,每层随机抽取1个市,每个市随机抽取3个县,每个县随机抽取3个乡(镇),每个乡(镇)随机抽取10个行政村,行政村的乡村医生全部作为调查对象。第二次调查数据来源于2017年12月～2018年4月的“河北省乡村医生现状和培训意愿调查”,采用多阶段分层整群抽样的方法进行抽样,根据河北省11个设区市(辛集市和定州市分别计入石家庄市和保定市)乡村医生人数的比例,在每个市随机抽取3～4个县(县级市),每个县(县级市)随机抽取5个乡(镇),每个所选乡(镇)的行政村中选取1名乡村医生作为调查对象。第三次调查数据来源于2020年7～9月的问卷调查,采用多阶段抽样方法抽取调查对象。从全省11个设区市,按经济状况优先兼顾地理区域的原则,随机抽取3个县,每个县随机抽取5个乡镇,每个乡镇随机抽取9个行政村,每个行政村中的全部乡村医生作为调查对象。

第一次调查由经过培训的调查员进行面对面调查,第二次和第三次调查则通过发放电子调查问卷的形式进行。

1.2 样本量估计

样本含量均使用估计总体率所需样本量估算公式。第一次调查根据预调查结果乡村医生近1年参加培训率约为π=95%,取α=0.05,δ=2.5%π,计算样本量n=324。由于研究为多阶段抽样,设计效应Deff=2,样本量调整为n=648。考虑到应答率和问卷有效率,最终样本量确定为660。第二次调查根据2017年10月预调查结果乡村医师近1年参加培训率约为π=92%,取α=0.05,δ=1.5%π,计算样本量n=1485。由于研究为多阶段分层抽样,设计效应Deff=1.5,样本量调整为n=2228。考虑到应答率和问卷有效率,最终样本量确定为2500。第三次调查根据预调查乡村医生近1年参加培训率约为π=97.5%,取α=0.05,δ=2.5%π,计算样本量n=683。研究为多阶段抽样,设计效应Deff=2,样本量调整为n=1366。考虑到应答率和问卷有效率,最终样本量确定为1400。

1.3 调查内容

调查内容包括(1)个人基本信息,如性别、年龄、从业年限、学历、学医方式;(2)培训情况,包括近三年是否参加过培训、培训频次、累积培训时长、不能参加培训的原因;(3)培训需求,如对培训方式、培训师资、培训地点、培训时长、培训内容方面的需求[4]。

1.4 统计分析

所有数据分析均使用SPSS24.0软件。使用构成比较进行描述,组间比较采用卡方检验,组间两两比较采用Bonferroni调整法。检验水准为0.05。

2 结果

2.1 乡村医生基本状况

共4885名乡村医生参加调查(2011年693人,2017年2646人,2020年1546人),在排除错填和逻辑错误后共4787人纳入分析(2011年679人,2017年2593人,2020年1515人)。三次调查乡村医生的平均年龄分别为46.27±12.25岁、46.99±10.24岁和45.60±7.61岁。

前两次调查中,均有 70%以上的乡村医生为男性,第三次调查中55.9%为男性,2020年较2017年和2011年两次调查乡村医生性别存在差异(P<0.001)。三次调查结果显示60岁以上的乡村医生比例逐渐降低,40～50岁的乡村医生比例逐渐上升并在2020年超过半数,工作年限在10年以上的乡村医生占比始终保持在90%左右。2020年具有大专及以上学历的乡村医生的比例明显高于2017年和2011年,2017年和2020年医学院校毕业的乡村医生比例明显高于2011年。见表1。

表1 三次调查乡村医生社会人口学特征比较

2.2 乡村医生培训情况

调查中2011年有3.1%的乡村医生在1年内未参加培训,2017年有6.2%在1年内未参加培训,而2020年有7.2%在1年内未参加过培训。表2可以看出,在1年内参加培训的乡村医生中,2020年2～3个月培训一次或4～6个月一次的比例较2017年和2011年有所增加。在累积培训时间上,2017年乡村医生年培训时间较2011年缩短,在2周及以上的比例减少;而2020年乡村医生年培训时间较2017年延长,在2周及以上的比例增加,但较2011年仍偏少。

表2 三次调查近一年内参加培训的乡村医生培训情况比较

表3 三次调查乡村医生期望的培训形式比较

2.3 乡村医生期望的培训形式

从培训方式看,2011年时选择会议/讲座/现场指导的比例接近45%,其次为远程视频和脱产学习,所占比例约为25%;2017年选择脱产集中培训/临床进修的比例达到56.7%,其次为远程视频学习和会议/讲座/现场指导,所占比例约为20%;但在2020年选择远程视频学习的占60%。从培训师资看,2011年时,乡村医生选择县级医院医生和省市级医院医生为师资的比例较多,分别为46.2%和44.6%;2017年时,选择县级医院医生和省市级医院医生为师资的比例分别为49.1%和39.3%;2020年时,74.9%的乡村医生选择省市级医院医生担任培训教师,而县级医院医生的比例仅为13.7%。从培训时间看,2011年选择培训时间为1个月的人数最多,占49.0%,培训时长为2周、2个月及以上、1周及以下的依次占21.5%,16.1%和13.4%;2017年与2011年类似,选择培训时间为1个月的人数最多,占37.8%,培训时长为2周、2个月及以上、1周及以下的依次占26.4%,18.2%和17.5%;而2020年选择培训时间为1个月的人数仍然最多,占30.7%,1周及以下的短期培训、2个月及以上培训时长的人数比例明显上升,分别占27.5%和25.1%,选择培训时间为2周的乡村医生占16.6%。对于培训地点,三次调查结果中选择乡镇卫生院和县医院的比例均较大,但2020年和2017年选择省市级医院的比例明显高于2011年(19.1% vs 27.5% vs 4.7%)。见表3。

2.4 乡村医生对培训内容的需求情况

2011年时,乡村医生认为工作中欠缺的内容主要是看不懂辅助检查报告单(43.4%)、处理不好医患关系(35.6%)、不能正确诊断(22.1%),选择其他几项内容的比例均低于10%;2017年时主要是技术操作不熟练(43.3%)、看不懂辅助检查报告单(39.5%)、把握不准转诊指征(35.8%);2020年时主要是看不懂辅助检查报告单(34.9%)、处理不好医患关系(33.1%)、不能正确诊断(29.6%)、操作技术不熟练(28.3%),但其他几项内容的比例也在10%以上。在迫切需要培训的内容选择上,2011年几项内容的选择比例最高的是临床诊疗和护理技巧(79.7%),其次是传染病防治及应急处理(56.6%),再次是合理用药(55.1%)、预防保健和健康教育(31.5%);2017年选择比例最高的是临床诊疗和护理技巧(91.4%),其次是合理用药(72.4%),再次是预防保健和健康教育(70.0%)、传染病防治及应急处理(50.3%);2020年时,排首位的仍然是临床诊疗和护理技巧(90.3%),其次是合理用药(76.8%),再次是传染病防治及应急处理(69.5%)、预防保健和健康教育(34.3%)。与2011年相比,2020年和2017年选择临床诊疗和护理技巧、合理用药的比例均有所提高。详见表4。

表4 三次调查乡村医生培训内容的需求比较

3 讨论与建议

3.1 河北省乡村医生队伍结构逐步改善,但仍然存在技能偏低、年龄结构老化发展瓶颈

乡村医生承担着为广大农村居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的职责[5],是我国三级医疗卫生服务体系的网底,肩负着农村广大居民基本医疗和预防保健任务,其队伍建设和服务能力直接关系着农村居民的健康[6]。在调查中发现十年间河北省乡村医生队伍结构逐步改善:男女性别比从十年前的2.5∶1变为接近1:1,基本保证计划生育和妇幼保健工作的顺利开展;中专及以上学历者从86.9%上升到98.5%,大专及以上学历者占比增加27.8%,达到《全国乡村医生教育规划(2011—2020年)》中的要求[7]。但与其他地区相似[8-10],仍然存在老龄化现象,新生力量不足。2020年乡村医生年龄在60岁以上者比例降低,但40岁以上者仍然超过80%,该比例甚至高于2017年和2011年;工作年限在10年以下者2020年比例较2017年和2011年降低,仅占6.2%。乡村医生老龄化现象具有现实与潜在危机:不利于知识的更新和队伍可持续发展,进而影响乡村医生的服务能力,最终导致乡村医生不能满足未来农村居民日益增长的卫生健康需要。针对这一现象,需要从制度设计、政策规定以及具体措施诸方面多管齐下、共同发力解决:一方面要要建立健全乡村医生进入退出机制,按医疗卫生服务体系规划标准设定乡村医生岗位,对现有乡村医生队伍进行清理整顿,择优聘用;另一方面改善乡村医生执业环境、提高乡村医生待遇、鼓励年轻的医学专业人员积极投入到乡村医疗卫生服务工作中;第三,对已获取执业(助理)医师资格的乡村医生纳入乡镇卫生院管理,建立乡村医生和乡镇卫生院医生双向流动机制,保持乡村医生队伍结构的动态稳定。

3.2 河北省乡村医生在岗培训仍未达到国家要求,尚需加强

继续教育现状的不足,直接影响了乡村医生的整体素质和服务能力的提升。《全国乡村医生教育规划(2011-2020年)》中要求,乡村医生每年接受培训不少于2次,累计培训时间不少于2 周[7]。但三次调查中均有部分乡村医生在近1年内未参加过培训,且累积培训时间少于2周,而且对比2011年数据,2017年和2020年河北省乡村医生1内年参加过各种形式的在岗培训的比例均偏低,且累积培训时间较2011年缩短。这一现象的原因,第一,主要是目前培训以短期培训为主,参加长期培训(如学历培训和进修培训)的乡村医生比例较低,使得累积培训时间短于10年前;第二,乡村医生目前工作任务仍然十分繁重难,同时长时间、高频率的培训影响乡村医生收入以及村民的健康需要,过于频繁的培训也许并不是乡医所希望的;第三,培训内容的重复和陈旧、与本人专业相关性不大可能也是影响乡村医生参加培训积极性的一个原因[11,12];第四,奖惩机制缺少,一些县乡对乡医培训缺乏具体细致的计划安排、制度要求、措施保障及奖惩手段,导致部分乡医参与培训积极性不高或难以实现培训意愿。

3.3 关注乡村医生培训需求,提高乡村医生培训效果

适宜的培训模式可以提高培训效果。2017年选择脱产集中培训/临床进修的乡村医生比例较2011年有大幅提高,而2020年选择远程视频学习的乡村医生比例明显增多,可能是受疫情影响多数培训只能通过线上开展,在此情况下,选择脱产集中培训/临床进修的乡村医生比例仍高于会议/讲座/现场指导,可以看出乡村医生相比会议、讲座,更希望参加脱产集中学习和临床进修。调查中县级医院的师资已不能满足乡村医生在培训方面的需求,乡村医生更希望省市级医院的医生对他们进行培训,以提高自己的业务水平,但考虑到前往省市级医疗卫生机构增加的时间和费用成本,大多数乡村医生只能选择在离家近的乡镇卫生院或者县医院进行培训,或参加短期培训。针对这一问题,未来应考虑由省市级医院师资人员录制教学视频提供给乡村医生远程自主学习,同时有计划地组织省市级医院师资人员定期在县或乡医疗机构进行短期集中指导。

优化培训内容是增强培训吸引力并提高培训效率的核心。随着经济水平和医疗卫生发展水平的不断提高,广大农村居民希望进一步提高农村医疗技术水平,实现小病不出村。分级诊疗制度的建立,正是为了使村级医疗卫生机构发挥收费低、距离近的优势,有效提高医疗资源的利用效率。因此目前乡村医生主要工作任务仍然是疾病诊治。调查中2017年和2020年选择临床诊疗、护理技能、合理用药作为迫切需要培训项目的乡村医生比例呈现明显上升趋势正是基于此种原因。调查还发现选择健康管理、健康教育和老年保健的比例也有所增加。一方面随着我国老龄化问题日益严峻,老年人健康问题不断凸显,老年人的慢性病患病率和两周患病率以及住院率明显高于全人群水平,老年保健作为基本公共卫生服务的一项重要内容,也逐渐被乡村医生重视;另一方面,健康中国2030规划纲要中提出普及健康生活,提高人民健康水平,全方位、全周期保障人民健康,作为人民健康的守门人,全面开展农村地区慢性病综合防治,提高慢性病的知晓率、治疗率及控制率,进而降低慢性病的发病率,逐步成为乡村医生的工作重点。近年爆发的新冠疫情更是提示我们传染病防控知识技能、突发公共卫生事件应急处理意识及能力也是纳入乡医培训的必要内容。

综上,《全国乡村医生教育规划(2011—2020年)》颁布以来的十年间,河北省结合农村卫生工作实际,加强乡村医生在岗培训和学历教育,乡村医生队伍整体素质稳步提高,农村居民基本医疗和基本公共卫生服务的公平性、可及性不断提升。然而农村基层卫生服务短板仍然存在,乡村医生队伍整体的专业技能和服务水平还不能满足新时代乡村振兴战略下健康乡村建设要求。中共中央办公厅、国务院办公厅2020年印发的《关于加快推进乡村人才振兴的意见》[13]和2023年印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》[14]中先后明确提出“把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置”,大力加强乡医人才队伍建设,“优化乡村基层卫生健康人才能力提升培训项目,加强在岗培训和继续教育”。对此相关管理部门应高度关注、持续加强乡村医生队伍建设,结合乡村医生的培训需求,及时调整培训方式和内容,并通过考核、奖励等方式保证培训效果,形成适宜的乡村医生培训体系,培养出合格的“健康守门人”,进一步改善乡村卫生服务和治理水平。让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务,为维护人民健康提供有力保障。