分级诊疗背景下社区居民就医行为影响因素研究*

赵金鸣,邴龙飞,冯浩洲,岳林琳△,王波△,张翠萍,郭健美,邢洁

(1.潍坊医学院管理学院,山东 潍坊 261053;2.中国农业大学烟台研究院组织人事处;3.日照市人力资源和社会保障局)

分级诊疗要构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的有序就医格局,以此破解“看病难、看病贵”这一难题。近年来,尽管基层医疗服务量占比有所提高,但我国分级诊疗政策实践效果并不理想[1]。基于此,本研究抽取潍坊市883名社区居民进行了问卷调查,分析分级诊疗背景下社区居民就医行为的影响因素,以期为完善分级诊疗制度提供决策参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究调研于2022年9月～2022年11月。采用分层随机抽样方法,在潍坊市抽取了5个区(县),每个区(县)抽取4个社区,共计20个社区的居民开展问卷调查。调查采用现场单发单收问卷的形式,确保受访者在对各题项含义基本理解的情境下完成作答,从而提高问卷回收有效度。共发放问卷883份,剔除未答、少答、乱答等无效问卷,回收有效问卷857份,问卷有效率97.06%。

1.2 调查内容

在文献研究和专家咨询的基础上,基于研究目的自行设计结构式问卷,于2022年9月初进行预调查,根据预调查结果,在咨询专家之后确定最终调查问卷的内容。主要内容包括:(1)基本情况,包括性别、年龄、户籍所在地、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入等;(2)健康情况,包括一般健康状况自评、是否患有慢性病、是否长期吃药等;(3)参保就医的行为及态度,包括是否参保及参保的类型、生病时(非急诊)去基层首诊的态度、对“小病去社区,大病去医院,康复回社区”的态度等;(4)对分级诊疗的认知及服务利用情况,包括是否听说过医联体或基层首诊和双向转诊制度、是否签约家庭医生、最近一年内看病就医是否首先去基层医院或联系家庭医生、最近一年内看病就医是否有由上级医院下转到基层的经历、最近一年内看病就医是否有由基层上转到上级医院的经历等。

1.3 统计分析方法

对调查问卷数据进行处理后录入SPSS26.0软件建立数据库,进行信度和效度检验,结果显示,Cronbach′s α 系数为0.795,表明问卷量表的内部一致性较高,信度较好。问卷量表的KMO度量值为0.830,且巴特利特显著性水平P<0.001,说明量表数据非常适合进行因子分析。经因子分析结果发现,所有6个量表题项仅仅只在单个维度上的载荷高于0.5,均属于有效题项,通过了效度检验,效度良好。使用SPSS26.0统计软件对问卷所获有效数据进行描述性统计,单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用二元Logistic回归分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在857名社区居民中,男性376人(43.9%),女性481人(56.1%);41～50岁的居民最多为303人(35.3%),20岁以下的居民最少为10人(1.2%);户籍所在地为农村的居民391人(45.6%),户籍所在地为城市的居民466人(54.4%);已婚居民642人(74.9%),未婚居民201人(23.5%),其他婚姻状态14人(1.6%);学历为本科的居民最多为410人(47.8%),小学及以下的居民最少为6人(0.7%);家庭人均月收入大于5000元的居民最多为458人(53.4%),小于1500元的居民最少为42人(4.9%)。见表1。

表1 影响社区居民首诊选择的单因素分析

2.2 社区居民对分级诊疗的认知、态度及首诊选择

调查对象中签约家庭医生的居民364人(42.5%),未签约居民493人(57.5%);其中527人(61.5%)听说过医联体或基层首诊、双向转诊制度,330人(38.5%)未听说过;生病时非急诊情况下赞同基层首诊的571人(66.6%),不赞同的286人(33.4%);赞同“小病去社区,大病去医院,康复回社区”的652人(76.1%),不赞同的205人(23.9%);患常见病、多发病时,331人(38.6%)首选基层医疗卫生机构;最近一年内看病就医首先去基层医疗卫生机构或联系家庭医生的345人(40.3%),无这种习惯的512人(59.7%);110人(12.8%)最近一年内看病就医经历过由上级医院下转到基层医疗机构,无下转经历的747人(87.2%);150人(17.5%)最近一年内看病就医经历过由基层医疗机构上转到上级医院,无上转经历的707人(82.5%)。见表1。

2.3 影响社区居民首诊选择的单因素分析

以社区居民是否选择基层首诊(1=基层首诊,0=非基层首诊)为因变量,对调查对象基层首诊的影响因素进行χ2检验。结果(表1)显示,年龄、户籍所在地、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、是否参加职工医疗保险、是否参加居民医疗保险、是否签约家庭医生、到最近社区卫生服务机构所需时间、生病时对就医行为的态度、对分级诊疗服务的利用情况等因素对社区居民是否选择基层首诊的影响具有统计学意义(P<0.05);性别、一般健康状况自评、有无医疗保险、是否参加商业医疗保险、是否患有慢性病、是否长期吃药和是否听说过医联体或基层首诊、双向转诊制度等因素的影响不具有统计学意义(P>0.05)。

2.4 影响社区居民首诊选择的二分类Logistic回归分析

以单因素分析结果中有统计学意义的14个影响因素为自变量,以社区居民是否选择基层首诊为因变量,采用向后步进(有条件)的二元logistic回归分析。模型经霍斯默-莱梅肖(Hosmer-Lemeshow)检验,9次建模的P值均>0.05,说明模型拟合优度情况良好,模型建立有意义。回归分析经8步移除不相关变量,结果表明年龄、是否参加职工基本医疗保险、到最近社区卫生服务机构所需时间、生病时(非急诊)是否赞同基层首诊、是否赞同“小病去社区,大病去医院,康复回社区”、最近一年内看病就医是否首先去基层或联系家庭医生等变量对社区居民是否选择基层首诊的影响具有统计学意义(P<0.05),具体情况见表2。

表2 社区居民首诊选择影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 社区居民分级诊疗服务知晓率和利用率均不高

调查显示,不超过50%的居民愿意在基层进行首诊,与张翠萍等人[2]的研究结论基本一致,略低于宋佳等人[3]的研究结论,说明基层首诊逐步向好但比例仍然不高。社区居民参加基本医疗保险的比例为97.4%,与国家医保局公布的官方数据一致[4],说明分级诊疗背景下居民参保意识已经有了很大提升。但签约家庭医生的居民仅为42.5%,略低于黄礼平等人[5]的研究结果,这其中固然存在社区居民因“被签约”而存在“签而不知”的可能性[6],但也说明社区居民家庭医生签约率不高。听说过分级诊疗相关制度的社区居民占比61.5%,高于陈海燕等人[7]的研究结论,说明随着分级诊疗制度的推进和日趋完善,知晓率有了明显提升,但还有38.5%的居民未知晓制度的相关情况,值得各方关注。双向转诊方面,超过80%的居民在最近一年内看病就医未曾有过转诊经历,说明分级诊疗服务利用率明显不足,分级诊疗的作用未能有效发挥。

3.2 老年居民基层首诊意愿较高而职工医保参保居民基层首诊意愿较低

60岁以上社区居民基层首诊的发生比是20岁以下社区居民的7.017倍,说明老年社区居民基层首诊意愿更高,这与廖智柳[8]、汪曾子等人[9]的研究结论一致。老年人往往慢病高发、多病共存,为避免频繁到上级医疗机构看病的不便,可能会产生到就近基层医疗卫生机构进行慢病防控的需求;此外,基层医疗卫生机构为老年人提供的健康管理等服务可以让老年人与家庭医生及其团队建立良好的熟人关系和信任关系,产生基于信任之上的基层首诊动力。医保类型是影响居民基层首诊的重要因素[10],参加城镇职工基本医疗保险的社区居民基层首诊的发生比只有未参加者的66.6%,说明参加城镇职工基本医疗保险的社区居民基层首诊意愿较低。这与许家明[11]的研究结论相反,但与张瑞洁等人的研究结论一致,即参加城镇职工医疗保险者首诊医疗机构选择医院的比例要高于基层医疗卫生服务机构[12]。这可能是因为参加职工医保的社区居民居住地多为城镇,医疗资源较多,在三级医疗卫生机构之间的起付线和就医报销比例差别不大的情况下,收入相对较高、补充医疗保险相对健全的城镇职工基本医疗保险参保居民,可能就会倾向于去医疗技术水平更高、医疗卫生资源更丰富的非基层医疗机构就诊。

3.3 就医更便利、赞同分级诊疗政策且有基层就医经历的社区居民基层首诊意愿更高

与所需时间小于15分钟相比,到最近社区卫生服务机构所需时间在15分钟及以上的社区居民基层首诊的发生比只有前者的58%。作为衡量就医便利度的时间和空间成本因素,到最近社区卫生服务机构所需时间与基层首诊存在负相关关系,这已成为多年来研究的共识[13]。与生病时(非急诊)不赞同基层首诊相比,持赞同态度的社区居民基层首诊的发生比为前者的2.031倍;与不赞同“小病去社区,大病去医院,康复回社区”相比,持赞同态度的社区居民基层首诊的发生比为前者的2.319倍;最近一年内看病就医首先去基层医疗卫生机构或先联系家庭医生的社区居民,其基层首诊的发生比是没有这种就医习惯者的2.338倍。这说明两个问题,其一,对分级诊疗政策越认可,居民基层首诊的意愿越高;其二,有基层就医经历的社区居民更倾向于继续选择基层首诊或家庭医生签约处首诊[14]。

4 对策与建议

4.1 加强宣传引导,提升社区居民分级诊疗服务的知晓率和利用率

党的十八大以来,我国已组建各种形式的医联体1.5万个,作为推动分级诊疗改革走深走实的载体和组织形式,近年来,各种紧密型县域医共体和城市医联体在促进优质医疗资源下沉,努力解决群众看病就医难题中正发挥着重要作用[15]。提升分级诊疗和医联体政策效果,也要遵循“知—信—行”模式,让社区居民先知、后信、再行。为此,要进一步加强宣传和引导,拓展宣传方式,可充分利用公众号、短视频等年轻化渠道向社区居民宣传分级诊疗相关政策和不同级别医疗机构看病就医报销水平等方面的知识,提升社区居民对分级诊疗服务的知晓率和利用率,提高看病就医时先去签约家庭医生处首诊的依从性。此外,要定期对社区居民开展医疗服务需求和满意度调查,根据居民现实需求和满意度状况有针对性地对相关政策和知识进行科普宣传,逐步解决信息不对称状态下居民就医选择面临的“柠檬问题”。

4.2 加大资源投入,提升基层医疗卫生机构的服务能力和服务水平

长期以来,我国优质医疗资源配置失衡,导致患者就医选择集中于上级医院[16]。此外,服务能力弱也是基层医疗机构难以“取信于民”的重要原因[17],而在患者不愿基层首诊的原因中,医生能力不强、药品品种数量不足、医生数量较少、诊断治疗设备仪器落后等是主要原因[18]。全科医生作为首诊服务的直接提供者,其服务水平也显著影响着居民到基层就诊的意愿[19]。因此,要加大人力资源投入力度,通过专业培训、人才引进等举措扩大基层医疗卫生机构医护人员队伍并提升其业务能力和服务水平。此外,要通过稳定的财力资源投入,改善基层医疗卫生机构就医环境,持续更新诊疗服务设施,满足居民的基本医疗服务需求,吸引更多居民自愿到基层首诊。

4.3 坚持三医联动,构建医保患三方和谐稳定的协作关系和运行秩序

坚持医疗、医保、医药联动改革,逐步实现医联体网格化布局管理,在医联体内建立健全完善的分工协作与利益共享机制,逐步实现“80%以上居民15分钟内可到达最近医疗点”的就医目标,为网格内的居民提供更为公平可及的一体化、连续性医疗卫生服务[20]。充分发挥医保在分级诊疗中的杠杆作用,通过合理的差别化报销策略的实施和健康管理行为的干预,扩大城乡居民医保在各级医疗机构间的报销差异[21],引导社区居民进行自我健康管理,促进看病就医关口前移和下沉,扭转大医院“人满为患”的非理性就医格局,推动双向转诊政策的落实、引导居民自愿基层首诊。