血流感染的细菌分布及耐药性分析

熊玲玲,曹艳辉,赵同军

作者单位: 464000 河南省信阳市中医院检验科

血流感染为细菌通过某些渠道侵入血液循环,快速繁殖后引发皮疹与关节肿痛等全身症状[1]。血流感染属医院感染,基于抗菌药物的大量应用及环境因素等导致住院患者免疫力较低,致使其发病率有所升高[2]。血流感染的病原菌较复杂,治疗难度较高,需通过血液细菌培养鉴定等为临床治疗提供依据。本研究通过对血流感染患者200例致病菌药敏试验结果的总结,分析其细菌分布特征及耐药性情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2021年1月—2022年12月信阳市中医院院内血流感染患者200例为研究对象,其中男124例,女76例;年龄9～68(49.52±12.35)岁。对住院患者进行血培养阳性株分离病原菌,排除确定污染菌株与同一个患者分离重复菌株。

1.2 方法 将需氧与厌氧双份血培养瓶放置到血培养仪持续振荡培养。显示阳性则对样本涂片染色后完成镜检。无菌取样接种血平板与巧克力平板,孵育18～24 h,对分离菌完成鉴定与药敏试验。采用全自动微生物鉴定药敏系统分析仪开展细菌鉴定药敏情况,补充药敏试验采用K-B纸片扩散法,药敏结果参考美国临床实验室标准化协会2019标准评估。

2 结 果

2.1 细菌分布情况 200株菌株中大肠埃希菌占比最高(41.00%),其次为肺炎克雷伯菌(16.00%)、凝固酶阴性葡萄球菌(12.50%),具体分布见表1。

2.2 革兰阳性菌耐药性 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素耐药性高(≥90.00%),其次为红霉素、克林霉素及复方新诺明等,对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺耐药性较低。其中凝固酶阴性葡萄球菌对多种抗菌药物均有较高耐药性,见表2。

表2 血流感染患者革兰阳性菌耐药性 [株(%)]

2.3 革兰阴性菌耐药性 大肠埃希菌对氨苄西林抗菌药耐药性最高为84.15%,其次为复方新诺明、头孢唑林、环丙沙星、庆大霉素及左氧氟沙星(均>40.00%);肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药性最高为96.88%,其次为头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟及复方新诺明(均>10.00%),大肠埃希菌耐药性更高,见表3。

表3 血流感染患者革兰阴性菌耐药性 [株(%)]

3 讨 论

血流感染是血液内发生细菌感染,可在全身蔓延,进而引发高热等症状。血流感染发病率的增加可能与侵入性诊疗操作及免疫抑制剂广泛应用有关[3]。现代临床将菌血症与败血症称为血流感染,其中败血症是基于多种病原微生物与毒素侵入血流引发的血液感染性疾病,患病后以高热、心动过速及呼吸急促为主要症状,同时可伴有神志改变,严重败血症患者可引发休克或多脏器功能衰竭。细菌短时间内侵入血液,不存在临床明显毒血症状者,被称为菌血症。血流感染发生后,老年体弱者与婴幼儿可不存在发热症状,以低体温为主要症状表现。通过实验室检查,可发现白细胞计数不上升而下降。针对此类患者与免疫缺陷患者,出现以上表现提示血流感染风险较高。基于创伤性诊疗技术的广泛应用,以及广谱抗菌药物的大量应用,导致血流感染发生率不断增加。血流感染发生后具有较高病死率,同时会延长患者住院治疗的时间。在血流感染危险因素方面,机体屏障功能完整性受到损害,包括手术、创伤及静脉留置针等操作,易引发血流感染。引发机体免疫力下降的因素为医源性因素,常规包括激素、化疗及免疫抑制剂的应用[4]。除此之外,昏迷、营养不良及高龄也可作为血流感染的危险因素。

血流感染的易感人群以儿童与老年人为主。正常人体具备防御及免疫机制,有助于预防病原微生物入侵,即便入侵可快速发挥杀灭病原菌作用,不易出现明显症状。其中特殊群体如儿童、老年人、妊娠期女性等,因机体免疫功能下降,增加了血流感染发生的风险。儿童(尤其婴幼儿阶段)生理发育不完善,其中皮肤黏膜抵抗力薄弱,皮肤角质层薄、黏膜柔滑易损伤,且免疫细胞与补体成分水平较低,特异性免疫与非特异性免疫功能不完善。基于此种生理特征,对病原菌具有易感性。随着现代医学技术不断发展,侵入性诊治操作与长时间应用广谱抗菌药物等可诱发血流感染。目前血流感染发展为儿童严重感染性疾病,具有较高的发生率。老年人随着年龄增长机体生理功能减退,组织结构出现衰退,尤其机体代谢发生退行性改变,免疫细胞对抗原刺激反应减弱,识别能力较差,攻击特异性减退,易发生血流感染。妊娠期女性基于解剖与生理结构改变,机体免疫防御功能有所减退,尤其存在先兆流产、前置胎盘及胎膜早破等孕妇,或产期通过侵入性诊疗操作者,可增加病原菌易感性。妊娠期女性败血症发生率较低,如一旦发生则危害性高,危及孕妇与胎儿的生命安全。除此之外,血流感染的易感人群与病理性因素相关,如存在严重外伤、烧伤、糖尿病及肝硬化等疾病患者,或采用放化疗、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂治疗者,则可在一定程度上增加血流感染发生风险。

与血流感染相关的病原菌,在多种操作技术广泛应用及抗菌药物的大量应用情况下不断出现变化,病原菌的耐药性也随之增加。近年来临床发现凝固酶阴性葡萄球菌与金黄色葡萄球菌相关性血流感染患病率增加,而革兰阴性菌引发的血流感染发生率下降[5]。发生血流感染后常规需给予抗菌药物治疗,但所选药物敏感性直接影响用药效果。为此,可通过血培养等方式明确血流感染患者细菌分布情况及耐药性。受到抗菌药物大量应用的影响,致使革兰阴性菌感染所占比例逐渐增高[6]。本研究发现,分离出的菌株中大肠埃希菌占比最高,其次为肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌等,链球菌属与阴沟肠杆菌分布较少。

常用抗菌药物耐药性问题从革兰阳性菌、革兰阴性菌两个方向分析。革兰阳性菌耐药性结果显示,金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素耐药性高(≥90.00%),其次为红霉素、克林霉素及复方新诺明等,对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺耐药性较低,其中凝固酶阴性葡萄球菌对多种抗菌药物均有较高耐药性。革兰阴性菌耐药性中,大肠埃希菌对氨苄西林抗菌药耐药性最高为84.15%,其次为复方新诺明、头孢唑林、环丙沙星、庆大霉素及左氧氟沙星(均>40.00%);肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药性最高为96.88%,其次为头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟及复方新诺明(均>10.00%),对比之下大肠埃希菌耐药性更高。凝固酶阴性葡萄球菌一般属非致病菌,主要分布在皮肤与黏膜上。为此,住院患者若留置导管或医用置入装置,则发生此病菌感染风险较高,需加强抗感染干预。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药增加,对头孢呋辛等药物耐药性较高,血流感染患者治疗中可将其作为备选药物或采用联合用药方案[7]。同时还需与实验室加强沟通,积极对相关抗菌药物进行药敏试验,选择敏感性较高的药物,以达到最佳治疗效果。

金黄色葡萄球菌引发的血流感染多存在明确原发灶,包括血管外感染灶如蜂窝组织炎、骨髓炎、肺感染等,血管内病灶则以静脉导管感染为主。金黄色葡萄球菌相关性血流感染症状典型,包括寒战、高热及关节痛等。万古霉素低度耐药金黄色葡萄球菌引发多系统感染,在血流感染中未发现。针对金黄色葡萄球菌相关性血流感染,以苯唑西林与氯唑西林为首选药物,存在青霉素过敏情况者,可用头孢拉定替代[8]。针对疑似病原菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者,以万古霉素、去甲万古霉素为首选药物,可将替考拉宁与利奈唑胺作为替代药物。凝固酶阴性葡萄球菌引发的血流感染,在医院感染中发生率较高。凝固酶阴性葡萄球菌相关性血流感染,多与静脉导管、腹膜管、人工关节等治疗操作相关。凝固酶阴性葡萄球菌相关性血流感染在新生儿重症并发症发生率较高,可受到低体质量出生儿、外周血管插管及机械通气治疗等因素影响。凝固酶阴性葡萄球菌相关性血流感染为重症病房常见医院感染。凝固酶阴性葡萄球菌的毒性较低,症状轻微,预后相对良好。但对免疫抑制患者而言,凝固酶阴性葡萄球菌相关性血流感染可作为致死高危因素存在[9]。通过血培养显示凝固酶阴性葡萄球菌阳性或疑似导管相关血流感染,需及时拔除静脉导管,选择适合抗菌药物治疗[10]。凝固酶阴性葡萄球菌感染多以医院感染疾病存在,甲氧西林耐药菌株比例较高。此类患者的治疗以万古霉素、去甲万古霉素为首选药物,常规联合磷霉素或利福平治疗。

肠球菌属引发的血流感染中,多见于社区获得性,多合并其他革兰阳性杆菌血流感染[11]。肠球菌属相关性血流感染以泌尿道为主要入侵路径,大面积烧伤、褥疮感染、动静脉插管均可引发此类血流感染[12]。针对链球菌属引发的血流感染,在医院血流感染中发生率在2%左右。肺炎链球菌属多出现在儿科病房,在小儿血流感染中发生率为6%左右。约20%肺炎链球菌血流感染为医院感染。肺炎链球菌血流感染以肺部与腹腔为主要原发感染灶,肝硬化腹水继发腹膜炎患者发生此类血流感染风险较高。青霉素敏感肺炎链球菌血流感染可采用青霉素治疗,或以头孢曲松、万古霉素替代。大肠埃希菌血流感染在医院感染中发生率较高,但近年来有明显下降趋势。与大肠埃希菌血流感染相关的因素包括气管插管、静脉导管、泌尿生殖道感染等[13]。大肠埃希菌血流感染对氨苄西林耐药性高,对头孢吡肟敏感性较高。

综上所述,血流感染的细菌常见为大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌等,对常用药青霉素与氨苄西林等有较高耐药性。

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