妊娠期高脂血症性急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理1例

季红运 蒙连新 白玉 徐朝艳

高脂血症性急性胰腺炎是急性胰腺炎的一种类型，主要是由于血脂异常升高导致[1]。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重急性并发症之一[2]。由于人们的饮食结构及生活作息的改变，高脂血症性急性胰腺炎和糖尿病酮症酸中毒在妊娠妇女中的发病率持续增加。根据文献报道显示，妊娠期合并高脂血症性急性胰腺炎或酮症酸中毒都将严重影响母儿的生命安全，导致母儿死亡[3-4]。妊娠期同时伴高脂血症性急性胰腺炎合并酮症酸中毒在临床上的发病率相对较低，但两者的相互作用会加速疾病的发展，加大治疗难度，对母儿产生更为严重的影响[5-6]。我科于2022年12月1日收治1例妊娠期伴高脂性重症胰腺炎合并酮症酸中毒患者，入院时患者病情危重，电解质紊乱，多项实验室检查结果达到危急值，经过多学科的协作治疗及精心的护理，患者病情逐渐好转，于2022年12月10日转至普通病房治疗，现将治疗及护理经验总结如下。

1 病例介绍

患者，女，18岁，已婚。以“停经28+1周，上腹痛2 d”于12月1日由救护车从县级医院转送至我院产科。入院时孕妇上腹部隐痛伴呕吐，无阴道流液，无发热。因病情危重由产科转入重症医学科治疗，转入后立即给予心电监护及鼻导管吸氧，因心率快、呼吸急促，严重呼酸，考虑全身炎症反应重，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。体格检查：体温36.5℃，脉搏140次/min，呼吸26次/min，血压110/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度：92%。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；双肺呼吸音粗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹隆起如孕月、软，上腹部压痛明显，肠鸣音存在，胎心音145次/min，未及宫缩，未入盆。实验室检查：患者血液呈淡红色乳糜状分层。血气分析：氧分压176.0 mmHg;二氧化碳分压12.3 mmHg；酸碱度7.156 mmol/L；钾离子5.7 mmol/L；钠离子131 mmol/L;钙离子1.08 mmol/L;葡萄糖32.0 mmol/L;糖化血红蛋白9.2 mmol/L；乳酸3.7 mmol/L，白细胞28.94×109/L;中性粒细胞数25.94×109/L;红细胞4.38×1012/L;血红蛋白207 g/L;血小板418×109/L；总胆红素：47.6 μmol/L；白蛋白31.8 g/L；尿酸：604 μmol/L;二氧化碳3.7 mmol/L;钠117 mmol/L;氯76 mmol/L;血淀粉酶136U/L。产科彩超：宫内妊娠，活胎，脐带绕颈1圈，胎儿心率171次/min，心律齐。腹部B超：脂肪肝，考虑急性胰腺炎超声改变。肝脏大小形态正常，包膜清，实质光点细小密集，胰腺切面形态失常，胰头厚34 mm，体厚23 mm，尾厚32 mm，体积局限性增大，边缘轮廓尚清，内部回声增强，分布不均质，全胰管无扩张，胰腺后方回声增强。

患者血脂高、血液浓缩、电解质紊乱严重，住院期间采取禁食水、胃肠减压,抑制胰腺分泌、血浆分离、血脂分离、血液灌流、连续性静-静脉血液滤过等治疗。12月2日患者病情严重，导致胎死腹中，12月3日行引产手术。在专业的治疗及精心护理下，患者生命体征逐渐平稳，拔除气管插管，血脂及血糖有效降低，临床症状缓解，12月10日转普通病房进一步治疗。

2 疾病诊断标准

2.1 高脂血症性急性胰腺炎

符合急性胰腺炎诊断标准[7]； 血脂浓度5.65～11.3 mmol/L且静脉血呈乳糜状或血甘油三酯＞11.3 mmol/L。

2.2 糖尿病酮症酸中毒

符合糖尿病的诊断标准[8]; 血气分析提示二氧化碳结合力降低，且外周血pH值＜7.35，血糖＞13.9 mmol/L，尿酮体阳性[9]。

3 治疗方案

（1）高脂血症性急性胰腺炎:予暂禁食、留置胃管进行胃肠减压、抑制胰腺分泌，予血浆分离、血液灌流、连续性静-静脉血液滤过、血浆置换术、血液滤过等治疗降低血脂。

（2）糖尿病酮症酸中毒:予积极补液，泵入胰岛素降低血糖。

（3）其他治疗:予保肝、护胃、降糖、抗感染、改善循环、营养支持、通过补充晶体、胶体溶液及血浆改善血容量不足等治疗。

经过上述治疗后患者的实验室检查动态监测结果见表1。

4 护理措施

4.1 病情观察

患者病情危重，补液量大，需严密关注患者的各项生命体征，关注神志及瞳孔的变化，避免出现脑水肿、肺水肿等相关并发症。关注患者的镇痛镇静效果，对于危重症患者来说，安全、合理的镇痛镇静处理措施可以减少各种有创性操作所带来的损伤及并发症，缩短通气时间、稳定血流动力学，促进患者疾病的快速恢复[10]。观察患者血钾情况，监测每日尿量。患者由于病情严重，导致胎儿胎死腹中，因此对患者实施引产。引产后，观察胎盘剥离是否完整、引产后出血量、子宫收缩情况、恶露的排出情况等，每日测量患者的膀胱压、腹内压，芒硝外敷，观察恶露排出情况，观察患者肠蠕动情况，肛门有无排气、排便等。

4.2 用药护理

本例患者使用镇静药、抗生素、升压药及一些常规用药等。患者气管插管，呼吸机辅助呼吸，采用药物镇静，用药期间护士需密切观察患者的生命体征情况，观察患者有无呼吸抑制。将镇静药、血管活性药置于同一管腔输入，其余液体另一管腔输入，避免活性药物及镇静药物短时间迅速进入血管内，以维持药物剂量稳定，维持生命体征平稳。严密观察药物在患者身上产生的效果及不良反应，掌握药物配伍应注意的问题和药物给药途径及方法。熟悉各种药物给药速度，药物的配伍禁忌及相关注意事项。

4.3 血液净化治疗护理

研究显示，对高脂血症性急性胰腺炎患者实施连续性静-静脉血液滤过联合血液灌流治疗，可清除血液血脂，改善炎性因子，延缓病情发展[11]。在进行血液透析过程中要加强抗凝管理，防止出现血液透析的并发症。抗凝过多时导致凝血时间延长或凝血功能障碍抗凝不足等均会造成左心血流速度减缓并加大血栓形成风险等。在血液净化治疗期间密切监测患者血气结果、电解质、肾功能情况，时刻关注血透机的运行情况，及时调节抗凝药物的给药速度或更换抗凝药物，解决影响血透机参数改变及报警的情况，有特殊情况及时报告医生。非必要情况下，不在血透置管上进行任何其他的操作，如输液或抽血等。在进行血液透析治疗前，使用预充式方法冲吸管道内的残留封管液，判断管路内的凝血情况，避免直接将管道内的液体或血液直接推入血管内。血液透析治疗结束后，需采用脉冲式冲管技术进行导管腔内冲洗，以去除导管内血液残留。该患者血脂过高，容易导致血脂分离器、血浆分离器堵塞，采用低分子肝素5000 U进行抗凝。后复测凝血4项时，活化部分凝血活酶时间延长，予降低低分子肝素抗凝。患者因行引产术后大出血、弥漫性出血性休克、感染加重、休克等相关风险增加，予停用低分子肝素抗凝，并复查凝血功能情况，更换枸橼酸钠进行体外抗凝。

4.4 气道管理

有效的气道管理是提高气管插管患者治疗效果的有效保障，可减少相关性并发症的发生，减少患者住院的时间[12]。采用集束化护理措施对患者进行护理：①每班护士要进行有效的气道评估，判断患者是否达到吸痰指征，掌握吸痰的最佳时机，吸痰前给予纯氧吸入，做到有效吸痰，避免过多吸痰导致气道痉挛、气道黏膜损伤，或吸痰过少导致痰液结痂，气道阻塞等，同时做好患者的口腔清洁工作。②每日采用充气泵维持气囊压监测气囊压力3次，关注呼吸机的湿化情况，及时更换湿化水。③严密关注呼吸机参数的数值及有无报警情况，根据患者的具体情况，及时汇报管床医生调节呼吸机参数。④积极配合医生准确评估患者的拔管指征，做好患者吸氧管理，减少患者再插管的概率，提高护理服务质量。

4.5 血流动力学监测

进行血液透析及使用血管活性药物的患者需严密监测患者的血流动力学。患者进行血液净化时易发生肾脏替代治疗相关血流动力学不稳定（HIRRT），表现为患者超滤量不耐受、血压下降、组织灌注不足、心排血量下降等[13]。本次采用预见性护理方式对患者进行护理，在治疗的过程中提前预想患者可能会发生的问题，严密注意观察血压变化、观察循环末梢情况、关注血管活性药物的使用情况，提前0.5 h配置血管活性药物，减少更换药物的时间，避免引起血管痉挛，为患者进行保暖。每日进行2次无创心功能监测，监测患者的中心静脉压，操作时确保准确无误，以保证数据真实，同时关注数据变化。

4.6 血糖控制管理

研究显示，合并有糖尿病的高脂血症性急性胰腺炎患者病情更容易恶化，糖尿病是导致高脂血症的危险因素[14]。在糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症性急性胰腺炎患者中，需要积极治疗糖尿病酮症酸中毒，不然可能导致病情的进一步恶化甚至死亡[15]。本例患者使用小剂量胰岛素静脉泵入控制血糖，在使用胰岛素的过程，严密监测血糖，每小时监测血糖1次，观察患者的血糖情况，根据血糖调整胰岛素的走速，患者血糖控制平稳后改为每4 h监测1次，关注有无低血糖的发生。同时，患者进行肠内营养容易出现高血糖的并发症，影响患者的预后，因此需要做好血糖管理，维持血糖稳定。

4.7 管道的护理

本例患者自入院后共留置气管插管、血透置管、中心静脉置管、动脉留置针、尿管、胃管等，患者的管道维护极其重要，影响患者的每一项治疗。护理人员在操作过程中严格执行无菌操作，妥善固定管道。每班护士均认真察管道的位置、周围皮肤的情况、按时更换敷贴。观察胃管引流的颜色、量等。本例患者选择右侧股静脉血透置管，穿刺点距离会阴部近，容易发生感染，因此每天对血透置管穿刺点进行消毒并更换新的无菌敷料，采用肝素盐水进行管路的维护。行相关治疗后，采用纯肝素2 ml进行封管。每班护士交接班时注意观察穿刺点有无皮下血肿、气肿的情况。对于双腔或多腔的导管每日均进行脉冲式冲管及正压封管，对于输入血管活性药物的管腔不可随意进行冲管。

4.8 皮肤护理

患者因镇静及血液透析治疗，需要制动下肢。长时间制动会增加患者压力性损伤的风险及血栓形成的风险。因此每日对患者采用下肢气压泵治疗仪进行治疗，同时加强翻身，每1～2 h翻身1次，但避免拖、拉、拽的行为，保持床单位的清洁整齐，做好肛周护理及尿道皮肤的护理，仔细观察患者皮肤有无压红、破皮等变化。

4.9 营养支持

营养支持在重症急性胰腺炎患者的治疗中具有重要作用。对于重症胰腺炎患者肠内营养是首选的营养方式，能够增强机体的免疫功能，降低感染的发生率和多器官功能障碍的发生率及病死率[16]。因患者留置胃管进行胃肠减压，减少胰腺的分泌，减轻患者的腹痛症状。因此，遵医嘱为患者留置空肠管，同时根据医生及营养师所制订的营养方案规范实施肠内营养护理，在喂餐前，充分评估患者喂养耐受性，关注患者无腹痛、腹胀、呕吐、肠内潴留等症状外，严密监测有无肠内营养不耐受及相关并发症的情况。同时进行肠外营养支持，为患者提供足够的能力。

4.10 心理护理

经治疗后，患者的病情逐渐好转。但因病情重，无法继续妊娠，胎儿胎死宫中，实施引产手术，患者清醒后不免因胎儿未能保住及病情严重、对治疗仪器感到陌生、治疗费用大、身旁无家属陪伴而引起情绪低落、恐惧及担心等。采用正念疗法对患者进行积极的心理疏导，对患者进行疾病知识教育，减轻患者对环境的陌生感，改善患者负性情绪，使患者以积极的心态对待治疗，提高其战胜疾病的信心，增加其治疗配合程度。

5 讨论

近年来，由于经济水平的快速发展及人们生活习惯及饮食的改变，由高脂血症引发的胰腺炎逐渐增多，是我国导致急性胰腺炎发病的第二大病因，目前发病率已经超过酒精性胰腺炎[17]。研究显示，高血糖和高甘油三酯血症是高脂血症性急性胰腺炎的独立危险因素，会影响胰腺炎的复发[18]，而胰腺炎的发作会使糖尿病处于失代偿状态，从而诱发酮症酸中毒[19]。

急性胰腺炎及糖尿病酮症酸中毒都是内科的急症之一，但同时存在高脂血症的情况较为少见，当三者同时发生时，在临床表现上会有重叠，且患者处于妊娠期，疾病发作的临床表现更容易被覆盖，常被误诊或漏诊，使得患者病情更加凶险，导致病死率增高。因此具有胰腺炎家族史、糖尿病家族史、高脂血症家族史或喜食高脂饮食的孕妇需定期监测血糖、血脂，控制血糖、血脂在正常的范围内。当血糖、血脂高时要听从医生的指导进行降糖、降脂处理，预防胰腺炎的发生。

糖尿病患者血糖控制不佳、甲状腺功能减退、肥胖，以及一些雌激素、抗精神类药物的使用是导致高甘油三脂血症发生的继发性影响因素[20]。妊娠期间，患者受自身激素的影响，肠道对脂肪的吸收会增加。若患者合并有糖尿病，血糖控制不佳时，则会导致血脂异常升高。本例患者的糖化血红蛋白为9.2%，说明患者近2～3个月以来血糖均处于较高的状态，极其容易诱发急性胰腺炎的发生。患者在妊娠的中晚期，胰岛素抵抗性强，因此糖尿病酮症酸中毒的发生率高会高于一般的糖尿病患者。

本例患者患有妊娠期糖尿病，对于妊娠期糖尿病患者而言，营养治疗是首选的方法。1篇妊娠期糖尿病孕妇饮食管理的证据总结建议[21]，妊娠妇女孕期每日摄入碳水化合物需占总能量的40%～60%，在孕期时不建议减重，可以通过调整饮食结构控制热量摄入，适当限制饱和脂肪酸食物的摄入，尽量避免摄入过油、过腻的食物，并相应的增加纤维类食物的摄入，注重食物多样性，同时要控制好血糖及体质量。患者在恢复期时，要做好宣教工作，告知患者要严格控制饮食，多选择低脂低糖饮食, 避免暴饮暴食, 控制体质量、避免服用引起血脂升高的药物。要注意血糖的控制，提高治疗的依从性，改善预后， 减少或延迟并发症的发生和发展, 提高生活质量, 使患者早日康复。

妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎患者应早期应用血浆净化技术快速降低患者的血脂水平，将患者的甘油三酯水平降至＜5.65 mmol/L[22-23]。血浆置换是快速降低血脂的有效方法之一，可清除血浆中的乳糜颗粒和胰酶浓度，降低炎性介质的炎性损伤[24]。进行血液净化治疗可以迅速净化患者机体内环境，迅速降脂，且血液净化越早，患者的预后改善越显著，且安全性较高，与预后息息相关[25-26]。

本次采用连续性静脉-静脉血液滤过、联合血液灌流、血浆置换、血脂分离等治疗，降脂效果良好。但是血液透析操作对护理人员的要求高，要具有扎实的理论知识、熟练的操作技能和应变能力，能够熟练解决透析过程中的各种突发问题。根据患者的病情，本次负责护理该患者的人员均为重症医学科工作5年以上的资深护士，且熟练的掌握血液透析的操作，专业性强，在患者治疗过程中未发生相关并发症或感染。对于早期针对患者的病情采用血液净化技术治疗，同时给予相应的护理配合，可取得理想的预后效果。

6 小结

高脂血症性急性胰腺炎及糖尿病酮症酸中毒的病情凶险，极易导致患者死亡，治疗难度大，费用高，对治疗的技术及护理的技术要求也更高。因此在临床工作中更应关注此类患者，为患者提供高质量、有效的护理。护理人员除了掌握好常规的护理手段外，还需要熟练掌握各种护理操作技术，如血液净化技术等，严密预防治疗过程中出现的并发症。同时预防疾病的复发也很重要。急性重症胰腺炎及糖尿病酮症酸中毒本身对患者的影响极大，加之患者处于妊娠期，治疗过程中不仅要考虑母体疾病的因素，还得考虑胎儿的原因，因此，需要提高对高脂血症性急性胰腺炎及糖尿病酮症酸中毒在妊娠期的识别和治疗，要进行相应的饮食宣教，避免疾病的复发。目前高脂血症性急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒在护理措施上还缺乏高质量的证据支持，今后有待于进一步研究。