肝脏黏液性囊性肿瘤伴肉瘤样附壁结节1例

王 晶,张 震,常 江,解立武

患者女性,59岁,因上腹部隐痛不适2个月入院。患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,影像学检查提示肝多发囊肿,北京大学第三人民医院远程医疗影像会诊:肝左叶囊实性占位,考虑胆管囊腺癌;肝囊肿。患者于全麻下行部分肝+肝肿物切除术。

病理检查眼观:部分肝+肝肿物切除标本,总体积8 cm×8 cm×5 cm,切面见一囊实性肿物,大小6.5 cm×6 cm×5 cm,囊内可见一结节,直径约3 cm,囊内壁光,壁厚0.1～0.2 cm,实性区大小3.5 cm×3 cm,切面灰白色,质软(图1)。镜检:肝组织内见多个大小不一的黏液性囊腔,囊内壁被覆立方或柱状黏液性上皮,部分区域腺体结构复杂,细胞核中～重度异型,可见核分裂象,部分区域上皮细胞呈乳头状、筛状结构,呈膨胀性浸润性生长(图2),浸润性生长区域直径超过0.5 mm。黏液性上皮下方见较致密的梭形细胞,形态似卵巢样间质。囊内结节由梭形、多边形细胞构成,细胞核异型性明显,偶见核分裂象,散在多核巨细胞、奇异型核细胞(图3)。免疫表型:囊性黏液性上皮区域黏液细胞CK7(图4)与CK19(图5)同时阳性,提示为胆管原发;上皮下卵巢样间质梭形细胞ER、CD10均呈核阳性,证实其为受激素影响的卵巢样间质。囊内结节区域CK(AE1/AE3)阴性、vimentin阳性,排除肉瘤样癌的诊断;其中卵圆形细胞、巨核细胞、奇异型核细胞CD68(图6)阳性,提示这些细胞为变异的组织细胞;Ki-67显示增殖指数较低。

病理诊断:原发黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplatic, MCN)伴中～重度异型增生,伴相关浸润性癌,伴反应性肉瘤样附壁结节。患者术后随访9个月,无腹部不适,未见肿物复发。

讨论肝脏和胆道系统的MCN是一种形成囊性结构的上皮性肿瘤,由立方至柱状黏液上皮构成,伴有卵巢样上皮下间质。MCN根据黏液上皮的异型程度分为MCN伴轻/中度异性增生(低级别上皮内瘤变)和重度异性增生(高级别上皮内瘤变)。浸润性癌也可能发生在MCN中(MCN伴相关浸润性癌)[1]。肝脏MCN相对罕见,发生率仅占肝脏囊性病变的5%,伴高级别上皮内瘤变或伴浸润性癌的病例仅占10%[2],伴附壁结节的病例尚未见文献报道。

肿瘤几乎仅见于女性患者,平均年龄51岁,常见症状包括腹部疼痛、肿胀。总体上肿瘤边界尚清,多房囊性病灶,平均最大径11 cm(5～29 cm),绝大多数情况下MCN与胆道系统不相通[3]。

参考卵巢黏液性肿瘤,附壁结节可分为反应性肉瘤样附壁结节、间变性癌结节及肉瘤性结节。前者细胞形态多样,包括不典型梭形细胞、组织细胞、多核巨细胞、炎症细胞等。目前尚不清楚这类结节是反应性还是肿瘤性。后两者均为恶性,表现为间变性癌及肉瘤特征。肉瘤样附壁结节多见于年轻女性,病变体积小,边界清楚,而间变性癌结节及肉瘤性结节多见于老年患者,病变体积较大,边界不清。

肝脏MCN术前诊断困难,术后病理可明确诊断。MCN应与胆管内乳头状肿瘤、子宫内膜异位囊肿、肝单纯性囊肿、肝细胞癌等鉴别。(1)胆管内乳头状肿瘤,术前检查两者的鉴别点在于是否与胆管相通,胆管内乳头状肿瘤与胆管相通,而MCN通常与胆管不相通,但多个病例报道发现MCN也可导致胆管扩张,与胆管相通,为两者术前鉴别诊断造成困难[4-5]。术后病理两者均为黏液性上皮,主要鉴别点在于上皮下是否存在卵巢样间质,MCN黏液性上皮下有特征性的卵巢样间质,而胆管内乳头状肿瘤没有,ER、PR、CD10等免疫组化标记可有助于鉴别。(2)肝子宫内膜异位囊肿,临床较少见,免疫组化有助于其与MCN鉴别,ER和PR在子宫内膜囊肿的上皮和间质细胞中均呈阳性,而在MCN中仅在间质细胞中呈阳性。另外,子宫内膜异位囊肿间质细胞CD10阳性,α抑制素阴性,而MCN则相反[6]。(3)单纯性囊肿,常单发,有研究表明术前MRI在鉴别两者方面具有优势[7]。本例术前CT提示最大径约9.0 cm类圆形以囊性为主肿块影,且肝内可见多个小囊肿,术后镜下上皮为黏液性上皮,且具有卵巢样间质,均可排除胆管囊肿。(4)肝细胞癌,与MCN一般情况下易于鉴别,但当肝细胞癌伴坏死囊性变时有可能对两者的鉴别造成困扰,此时术中冷冻有助于两者鉴别,进而确定手术方式和范围[8]。(5)肝脏MCN伴附壁结节时应与癌肉瘤鉴别,前者恶性成分局限,呈结节状,后者癌成分与肉瘤成分混杂,成分不一。

MCN的治疗以根治性手术切除为主,MCN伴轻/中度异性增生和重度异性增生患者术后无需进一步治疗;MCN伴相关浸润性癌及伴有转移的患者术后应辅以化疗;伴附壁结节的肝脏MCN国内外尚未见报道,其治疗尚不明确。非浸润性MCN经完整手术切除后预后良好,但浸润性MCN预后很难预测,一般优于胆管腺癌。参照卵巢黏液性肿瘤,50%恶性附壁结节是致命的。另外,虽然人们普遍认为肉瘤样附壁结节是良性的,但也应谨慎对待,因其组织形态令人担忧,且目前随访数据非常有限。本例术后随访9个月,患者无腹部不适,未见肿物复发。