原发前纵隔黑色素瘤1例

许 燕,高金莉

患者女性,42岁,因胸闷1个月余,发现前纵隔占位3周入院。1个月前患者无明显诱因出现间歇性胸闷,可自行好转。3周前患者至外院就诊,检查发现“前纵隔胸腺瘤”,未行治疗。2022年1月20日胸部(胸腔)CT增强扫描:(1)前纵隔肿块,邻近上腔静脉受压,考虑胸腺瘤可能。(2)右侧肺上叶炎症,局部肺不张,右侧胸腔积液。在超声引导下行肺穿刺活检术:前纵隔内见一稍低回声,大小6.7 cm×6.6 cm,形态欠规则,边缘清楚,内部回声不均匀。随后患者行全身检查均未发现任何肿瘤。

病理检查眼观:穿刺组织2条,长分别为0.6、1.5 cm,最大径均为0.1 cm。镜检:肿瘤细胞短梭形至卵圆形,部分细胞多角形,弥散分布,核深染,染色质粗,核仁不明显,异型性大,核分裂象较多,未见黑色素颗粒(图1);可见坏死灶。免疫表型:vimentin、S-100(图2)、SOX10(图3)、Melan-A(图4)、INI-1和BRG1均阳性,CD56弱阳性,CD117、CD99、Syn、HMB-45、CK、CD45、CAM5.2、EBER、CD5、SALL4、CgA、CD34、desmin、H3K27ME3和NSE均阴性,Ki-67增殖指数为90%。因患者肿块较大,无法行手术切除;予以化疗。2022年1月30日～2月22日予以替雷利珠单抗200 mg+卡铂570 mg+白蛋白结合紫杉醇400 mg化疗2个周期,患者无明显不适,并进行随访。2022年3月15日胸部(胸腔)CT增强扫描示肿块比前期缩小,可行手术切除。患者于2022年3月18日行前纵隔肿块切除术+右侧肺上叶楔形切除术,术中可见肿块明显缩小。术后病理:可见纤维组织增生,大量淋巴细胞、浆细胞浸润,组织细胞聚集,未见肿瘤残留,符合治疗后改变。

病理诊断:原发前纵隔黑色素瘤(malignant melanoma, MM)。

讨论原发MM最常见的发病部位是皮肤,其他可能遇到黑色素细胞/痣细胞的器官系统均可受累。原发MM可发生于支气管、脑、胃肠道和直肠,皮肤以外部位的MM通常是继发性累及,提示MM有较高的转移倾向。MM无论是转移性还是原发性,发生于纵隔部位临床罕见。由于其缺乏特异的临床和影像学特征,术前诊断困难,且镜下肿瘤形态多样,易误诊。目前,国外文献报道较少,且均为个案报道;国内尚未见报道。

原发纵隔MM的临床特点是病变仅限于纵隔,其只有在排除其他原发部位MM后才能确诊。原发不明的转移性MM于1952年首次报道,其占MM的1%～8%[1-3]。这些可能是皮下结节或淋巴结转移,极少数情况下可能会检测到内脏转移。Dasgupta等[4]分析992例MM,其中原发不明的转移性MM占3.7%(47例)。Dasgupta等为原发不明的转移性MM的诊断制定标准:(1)眼部、直肠和生殖器区域检查正常。(2)排除以下情况:眼眶摘除病史,有任何行手术治疗的皮肤病变,如痣等;特别是在皮肤区有受累淋巴结引流的情况。发生原发不明的转移性MM可能原因[5]:(1)新的MM可能起源于异位黑色素细胞/痣细胞的恶性转化;(2)原发MM在转移后完全消退;(3)发生从畸胎瘤到MM的恶性转化。McNab等[6]报道首例纵隔MM起源于纵隔畸胎瘤,并认为神经内分泌细胞是其起源;然而,Hannan等[7]认为此类病例可能是真皮成分转化或生殖细胞去分化为MM所致。据文献报道,在妇产科领域囊性畸胎瘤恶变的发生率约为1.8%[8]。当然,本例不能严格排除肿瘤是前纵隔转移性MM;但体检未发现皮肤、眼部、肛门、直肠、鼻部或口腔黏膜损害;无任何手术切除痣史。PET/CT检查除前纵隔肿瘤外,未发现其他异常;上消化道内窥镜和直肠乙状结肠镜检查也在正常范围内;据此我们诊断本例为原发性前纵隔MM。PET/CT检查也是评估纵隔原发肿瘤和远处转移的有效影像学方法,但在活检或手术前较少能确诊。因此,组织学结合免疫表型是诊断的金标准。本例MM发生于纵隔,与其他部位MM形态学略有不同,肿瘤细胞镜下形态呈卵圆形,核仁不明显,且未见黑色素颗粒,核染色深、异型性极大,易误诊为其他恶性肿瘤。本例首先未考虑为MM,但第一次免疫组化检测S-100阳性,遂回顾性复习HE切片,考虑到MM常伴复杂的形态学变异,又补充MM其他标志物进行检测,最终免疫组化检测vimentin、SOX10、S-100、Melan-A均阳性,再结合临床特征诊断为原发纵隔MM。

原发前纵隔MM的组织学来源尚不清楚,可能原因:(1)淋巴结中存在异位痣细胞,可能发生恶变。(2)淋巴结和胸腺中的痣细胞是黑色素细胞的变异亚型,胸腺或纵隔淋巴结内的痣细胞聚集物可能是前纵隔MM来源。Vlodavsky等[9]报道1例罕见的11岁儿童前纵隔MM,纵隔淋巴结内的痣细胞聚集被认为是该疾病的起源。Krausz等[10]报道1例源于交感神经链的后纵隔MM。

目前,非皮肤MM的预后因素尚未明确。在成人原发纵隔MM的报道中,患者预后不良。手术切除有足够边缘是皮肤MM的主要治疗方式,其也可能适用于非皮肤MM。全身化疗和免疫疗法可用于治疗晚期疾病。Sakaguchi等[11]报道首例纵隔MM对Nivolumab有显著反应。因此,免疫治疗可能是原发纵隔MM的治疗选择之一。本例患者确诊前纵隔MM后行化疗联合免疫治疗,效果较好。由于纵隔MM临床罕见,其具体疗效尚不清楚,需积累病例进一步分析。