医疗纠纷尸体解剖现状、问题及对策

孟 刚

医患双方因诊疗活动引发的争议一直是困扰医疗机构及医务人员的难题,尤其是涉及患者死亡的医疗纠纷更是矛盾异常尖锐。对此,国家行政法规已做出具体规定要求,患者死亡后医患双方对死因有异议时,应当进行尸检。目前我国尚未有医疗纠纷尸检的行业标准及有关技术操作规范,有关医疗纠纷尸检机构设置、人员资质、人员准入等问题亦存在诸多矛盾与冲突,严重限制与制约了医疗纠纷尸检的质量与水平。本文拟从国家法规、行业冲突及专业特点的视角对我国目前医疗纠纷尸体解剖现状与问题作一系统评价,并提出建设性对策,为医疗纠纷尸检法规制定、医疗尸检规范的出台提供基础性资料。

1 医疗纠纷尸检有关规定演化的法律法规背景

1950年9月19日卫生部首次制定《解剖尸体暂行规则》,1957年4月28日经国务院批准卫生部于7月15日发布《解剖尸体规则》,1979年卫生部经修改又重新颁布《解剖尸体规则》[1]。三部规则总的分类及原则类似,均分为普通解剖、病理解剖及法医解剖,尸体解剖的三大类型是为适应和解决当时因教学、医学科研及公检法死因分析的需要而施行分类。《中华人民共和国刑法》自1980年1月1日起施行,《中华人民共和国民法通则》自1987年1月1日起施行,《医疗事故处理办法》自1987年6月29日发布并施行。从上述法律法规的颁布施行日期与解剖尸体规则分类颁布的时间可以看出,1979年卫生部重新颁布《解剖尸体规则》时是刑法、民法尚未颁布实施的时期,当时分类中的法医解剖是解决刑事犯罪的问题,此处的“法”是刑法,当时法医的内涵与作用和当今法医的内涵与作用已不可同日而语,在当时的法律法规背景下尚无属于民事纠纷案件的医疗纠纷尸检类型,随着我国社会经济的发展、依法治国理念的深化、法治意识的增强,我国法律体系日益完善,医疗纠纷尸检这一特殊的尸检类型也逐步受到重视与关注。

1987年6月29日国务院发布并施行的《医疗事故处理办法》第十条规定:“凡发生医疗事故或事件、临床诊断不能明确死亡原因的,在有条件的地方必须进行尸检。尸检应在死后48小时以内,由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行,有条件的应当请当地法医参加。医疗单位或病员家属拒绝进行尸检,或者拖延尸检时间超过48小时、影响对死因的判定的,由拒绝或拖延的一方负责。”上述行政法规首次提出患者死亡需进行尸检用于处理医疗事故,并明确尸检人员由卫生行政部门指定。《医疗事故处理办法》属于行政法规,在当时颁布实施的年代,尚无医疗纠纷这一民法意义的概念,只有行政法规上的医疗事故,且处理医疗事故由卫生行政部门认定及处理。

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》第十八条规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行”[2],上述规定明确了患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当进行尸检。同时,也明确规定尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。根据《医疗事故处理条例》,卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》卫医发〔2002〕191号文件。该文件对承担医疗纠纷尸检的机构、专业技术人员的专业类别、专业能力均作了具体规定。依据该文件,国内各省市均指定了部分大学病理教研室及医院病理科为医疗事故争议中定点尸检机构。至今,当时成立的尸检机构仍承担着医疗纠纷的尸检工作,只是全国各地对医疗纠纷尸检工作的性质(有些作为鉴定工作,有些作为医疗工作)、尸检工作的人员(有些是法医、有些是病理医师)、工作程序、收费标准、尸检报告形式均不统一,以致在全国各地法院审理医疗损害案件中对尸检机构及人员资质的质疑时有存在。

2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》[3],第一次以国家行政法规的形式明确了“医疗纠纷“的概念,同时也明确了医疗纠纷需要尸检的情形、尸检的时间、程序、拒绝尸检的责任等。第二十六条规定:“患者死亡,医患双方对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字,拒绝签字的,视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行”[3],上述规定中尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。与2002年颁布的《医疗事故处理条例》相关规定不同的是,“尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行”改为“尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行”,《医疗纠纷预防和处理条例》取消了原来的“尸检应当由病理解剖专业技术人员进行”,改为“尸检应当由专业技术人员进行”。这也为当下医疗纠纷尸体解剖从业人员资质的认定带来了操作上的不确定性。

2018年6月7日,国家卫生健康委员会发布《关于宣布失效第三批委文件的决定》(国卫办发〔2018〕15号),宣布《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》卫医发〔2002〕191号文件失效。该文件的撤销意味着医科大学病理教研室及附属医院病理科专业技术人员不再具备从事医疗纠纷尸体解剖工作的资质。

2005年《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》从立法的高度对包括医疗纠纷尸体解剖在内的法医类等司法鉴定作出了规定。司法部2007年颁布、2016年修订的《司法鉴定程序通则》,对包括医疗纠纷尸检在内的司法鉴定活动进行了规范,2020年司法部关于《法医类司法鉴定执业分类规定》[4]中“应用法医病理学鉴定理论知识、临床医学理论知识和诊疗规范等,对涉及病理诊断和/或者死亡后果等情形的医疗纠纷案件进行鉴定”,即法医病理包括死亡原因及医疗损害鉴定。上述一系列法律、法规的出台要求按2002年《医疗处理条例》设置的医疗纠纷尸检机构及尸检工作人员需按照新的法律法规要求,重新认定资质、重新准入,按照《司法鉴定程序通则》及有关法律法规要求,从事医疗纠纷尸检工作。

在司法部法医病理鉴定机构和人员专业能力要求中,对法医病理人员的学历、职称、资质及专业背景和从业经历均作了具体规定,其中新申请执业鉴定人员需要具有法医学本科以上学历,该条规定使得具备医疗纠纷尸检能力且最适合从事医疗纠纷尸检工作的病理医师将不能获得法医病理死亡原因鉴定资质,也不能从事医疗纠纷尸检死因鉴定工作。这一现象亟须病理工作者、有关管理者、标准拟制定者等给予关注并尽快给予修改调整。

上述从1950年卫生部首次发布的《解剖尸体暂行规则》到2020年司法部法医类司法鉴定执业分类规定、医疗纠纷尸体解剖的概念及归类,已从行政管理、医疗事故刑事犯罪的层面转到医疗纠纷民事处理的层面,医疗纠纷尸体解剖的主体已由公检法主动介入、行政部门指定转到按国家规定获取资质的民事鉴定主体,反映了立法的进步。然而,在此过程中,广大大专院校病理学教研室、大医院病理科及病理工作者将无缘参加医疗纠纷尸检工作,这无疑严重阻碍我国病理学科发展及病理人才培养,亟待立法者、管理层及广大病理工作者关注。

2 医疗纠纷尸体解剖的特殊性

从尸体解剖类型的内涵来讲,医疗纠纷尸体解剖既不同于侧重于疾病研究的病理解剖,也有别于侧重于解决刑事案件、中毒等的法医解剖,由于医疗纠纷尸体解剖常需解决的是病患个体可能因存在医疗损害而死亡的问题,因此医疗纠纷尸体解剖既可以作为特殊的病理解剖类型,也可视为特殊的法医解剖类型。

2.1 医疗纠纷尸体解剖中需重点对医疗行为在尸体上的表现进行确定医疗纠纷尸体解剖不同于一般的法医解剖,不仅需要常规对机械性损伤、机械性窒息、中毒、猝死等一般法医解剖关注的问题进行检查、鉴定,更需要对涉及注射针眼、心肺复苏等行为造成的肋骨骨折、心脏或肝脏损伤、医源性空气栓塞、肠镜的医源性损伤、插管的医源性损伤、心脏手术的医源性损伤、气管插管、颈静脉置管、胸腔引流管、支架置入等所有涉及的可能与死因有关的医疗行为、导致医源性损伤的操作进行详细检查、记录并拍照。

2.2 医疗纠纷尸体解剖对疾病的病理诊断准确度要求更高从1987年《医疗事故处理办法》、2002年《医疗事故处理条例》到2018年《医疗纠纷预防和处理条例》,三部行政法规均规定:“应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日”,同时也规定“超过规定时间,影响对死因判定的,由不同意或者拖延的一方承担责任”,上述规定旨在敦促尽早进行尸体解剖,以防组织自溶,难以准确进行病理诊断,以致难以判定死亡原因。

医疗纠纷尸体解剖的特殊性要求拥有现代化技术条件的病理科或教研室、具有丰富疾病病理诊断经验的病理医师是承担医疗纠纷尸体解剖工作最佳的主体,但目前受诸多因素的影响,这一工作大量由社会办司法鉴定机构承担,绝大部分鉴定人不是病理医师,不能独立作出病理诊断,鉴定质量堪忧,这一现象亟待解决。

2.3 医疗纠纷尸体解剖死亡原因分析的特殊性对于非正常死亡案件,其死亡原因一般为外伤、中毒、疾病三种情形或上述情形的组合,尸体解剖工作主要围绕上述三个方面进行,死因分析也基本围绕上述三个方面。对于医疗纠纷尸体解剖死亡原因分析具有其特殊性,即医疗因素作为死亡原因的因素之一。因此,在死因分析中,如尸检中具有明确医源性主动性因素作为死因者可直接认定,如药物过敏性休克、各种医源性损伤导致失血性休克等;而对于间接因素或不能明确是否参与死因者,需待医疗损害另行鉴定。

医疗纠纷尸检的特殊性决定了国家及行业对其管理制度的设计、机构及人员资质、能力要求的特殊性,不能等同于一般的法医病理非正常死亡案件的鉴定要求。

3 涉及传染病病人或疑似传染病病人死亡医疗纠纷的尸检问题

根据《中华人民共和国传染病防治法》,卫生部制定了《传染病病人或疑似传染病病人死亡尸体解剖查验规定》,该规定于2005年9月1日起施行[5]。

该规定要求“传染病病人或者疑似传染病病人尸体解剖查验工作应当在卫生行政部门指定的具有传染病病人尸体解剖查验资质的机构(以下简称查验机构)内进行。设区的市级以上卫生行政部门应当根据本辖区传染病防治工作实际需要,指定具有独立病理解剖能力的医疗机构或者具有病理教研室或者法医教研室的普通高等学校作为查验机构。从事甲类传染病和采取甲类传染病预防、控制措施的其他传染病病人或者疑似传染病病人尸体解剖查验的机构,由省级以上卫生行政部门指定”,然而,目前这项规定在实践中难以有效落实。除难以建立并有效运行传染病尸检室外,目前多数司法鉴定机构不具有传染病尸检的资质及条件,而具备条件的尸检机构常常不具备司法鉴定机构及人员的资质。对于涉及传染病死亡的医疗纠纷尸检目前在制度设计上尚属空白,有待进一步完善。

4 对策

4.1 从立法及制度设计层面规范医疗纠纷尸体解剖1979年卫生部《解剖尸体规则》是在《民法通则》《医疗事故处理条例》等一系列涉及医疗纠纷处理及尸检规定尚未颁布实施前颁布的,已严重不适应当今社会医患纠纷尸体解剖的内在要求,应综合病理解剖及法医解剖的特点,针对医疗纠纷尸检内在的特殊性,制定有关医疗纠纷尸体解剖的相关高位阶的法规。规定医疗纠纷尸检的概念、适用范围、尸检机构的资质、尸检人员的资质、医疗纠纷尸检的程序、方法及步骤,规范医疗纠纷尸检活动,保障尸检质量,保障医疗纠纷解决的顺利进行,同时也为提高人类对疾病的认识水平提供扎实的科学材料。

4.2 出台《医疗纠纷尸体检验规范》,规范医疗纠纷尸体解剖工作为规范鉴定活动,保障鉴定质量,公安部先后出台了《法医学尸体检验技术总则》(GA/T 147-2019)、《法医学猝死尸体检验规范》(GA/T 170-2019)、《法医学新生儿尸体检验规范》(GA/T 151-2019)、《道路交通事故尸体检验》(GA/T 268-2019)、《法医学中毒尸体检验规范》(GA/T 157-2019)、《法医学机械性窒息尸体检验规范》(GA/T 150-2019)、《法医学机械性损伤尸体检验规范》(GA/T 168-2019),但目前尚未有涉及民事纠纷的《医疗纠纷尸体检验规范》,因此,从专业层面出台《医疗纠纷尸体检验规范》,规范鉴定机构及鉴定人对医疗纠纷尸体检验的活动,保障尸体解剖质量,保障医疗纠纷的调解与处理的顺利进行,是目前规范医疗纠纷尸体解剖工作的可行方案。

4.3 培养具有法医学及病理学专业知识的复合型人才,提高医疗纠纷尸体解剖质量法医病理司法鉴定人需加强病理解剖学知识及病理组织学知识的学习;希望更多的病理医师主动学习有关司法鉴定的法律、法规,学习《司法鉴定程序通则》,学习有关法医学知识,融合医学、法学及法医学知识,更科学、更合规、更高效地处理涉及死亡的医疗纠纷案件。

法医病理司法鉴定人应认识到医疗纠纷尸检具有病理解剖+法医解剖双重属性,重视尸体解剖时医疗行为的证据固定,重视医疗行为在死因鉴定中的作用,建立“损伤+疾病+中毒+医疗行为=死因”的思维模式,重视病历资料的作用,做好尸检预案。同时树立“病历记载+尸检所见=医疗行为”“病历与尸检相互印证”的理念,重视死因分析中医疗行为的评价方法及范围。

在目前我国法医学及病理学专业硕士以上人员中,培养具有法医学及病理学专业知识的复合型人才,是解决目前法医学与病理学割裂的可行途径,必将有助于提高我国医疗纠纷尸体解剖工作的质量与水平。