伪装成原发性肝癌的肝转移瘤——胃的肝样腺癌2例

劳立 郑霞 曹学冬 唐睿 陈晓东 张海阳 宋鑫

病例1:60岁的老年女性,上腹部不适半年余至门诊就诊,患者既往有乙型肝炎病史,现已转阴。门诊检验发现甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、七种微小核糖核酸均升高(其中AFP>2000 ng/mL)。B超提示肝左叶巨大占位,遂收治入院。增强MRI提示肝脏左外叶一个超过10 cm肿块(图1),考虑肝细胞肝癌(CNLC-Ⅰb期)。患者综合评估后具备手术条件,予以手术切除。冰冻病理结果显示:肝细胞肝癌。肿瘤切除后腹腔探查时发现胃窦占位,予以活检,提示低分化腺癌,遂同时行胃癌根治,术后病理证实胃的肝样腺癌伴肝转移(图2和图3)。术后予以顺铂+依托泊苷(D1-D3)化疗,患者不能耐受化疗反应,并拒绝接受其他任何治疗,术后7月余因肿瘤广泛转移离世。

图2 病例1肝脏内肿瘤病理结果(HE染色×100)

图3 病例1胃内肿瘤病理结果(HE染色×200)

病例2:男性,58岁。慢性酒精性肝病病史10年余,日摄入酒精200g左右。偶然扪及肝区占位门诊就诊,门诊检查发现肝右叶巨大占位,伴甲胎蛋白升高,遂收治入院。增强CT提示肝右叶占位,考虑“原发性肝癌”(图4)。患者同时合并癌胚抗原(CEA)升高,结合前次教训,嘱患者做胃镜和肠镜检查,发现胃窦部占位,Ⅱc型病变。活检病理结果为:腺癌(图5～图7)。考虑诊断为胃的肝样腺癌肝转移。考虑到新辅助治疗与手术后序贯化疗的疗效类似,综合评估后施行胃癌根治+肝转移瘤切除术。手术后予以FOLFOX4化疗方案,目前未见复发转移等。

图4 病例2增强CT

图5 病例2胃窦占位

图6 病例2肝脏内肿瘤病理结果(HE染色×200)

注：红色箭头为肝样分化区成分黑色箭头为管状腺癌分化区

讨论当有“慢性肝病病史”的患者甲胎蛋白明显增高,影像学检查发现典型HCC影像学表现的肝占位,诊断似乎是HCC?但是事实真的如此吗?我们根据上述两个病例,向大家展示了极为特殊的胃癌类型——胃肝样腺癌(HAS)。希望我们的经验和教训可以给大家的临床工作提供帮助。HCC是肝脏最常见的恶性肿瘤之一,世界范围内对于肝癌的诊断标准一致性很高,具体包括:慢性肝病的病史、典型的影像学表现及经典的肿瘤标志物的升高[1]。而HAS是一种极为罕见、原发于胃、以肝细胞样分化为主要特征的恶性肿瘤,是一种较少见的胃癌类型,而且容易发生肝转移,特别是当患者合并慢性肝病时,很容易和原发性肝癌混淆[2]。随着乙型肝炎和丙型肝炎等慢性传染性肝病的减少,未来肝肿瘤疾病构成可能发生改变,我们需要更加注意肝肿瘤的鉴别。我们遇到的这两例患者非常具有代表性,在这里展示给大家,特别是病例1。对于肝占位的患者常规行胃肠镜的检查很多情况下是有必要的,虽然很多患者合并门脉高压,但是随着胃镜水平的提高,发生上消化道出血的概率极小[3]。

肝样腺癌是一种少见而又奇怪的肿瘤,肿瘤组织由两种成分(肝样分化区和普通腺癌区)组成,二者之间可见移行。普通腺癌区呈不同分化程度的管状腺癌或乳头状腺癌。肝样分化区类似于典型 HCC的组织学特点,癌细胞呈实性巢状、小梁状、腺管样排列,巢和小梁间富于血窦。癌细胞体积大,呈卵圆形或多角形,胞质丰富,嗜酸或透明,核大而不规则居中,核仁明显,染色质呈粗颗粒状,可见巨核或异形核,部分区域多形性明显,部分细胞胞质内或胞外可见嗜伊红玻璃样小球。其分化很有特色,既有肝细胞样分化,其中又夹杂了肠母细胞样分化的成分,胃和肝脏作为统一胚层起源的细胞,很难叫人不产生这样的联想——肿瘤分化的过程中收到了奇怪的诱导,导致干细胞样肿瘤向肠母细胞成分分化,最终变为肝细胞样成分[4]。

结合这两个病例,我们发现HAS血行转移较早,早于淋巴转移,这和传统胃癌区别很大,转移时以肝样腺癌成分为主,说明肝样成分侵袭性更强。另外,分化上肝转移癌灶和胃原发灶有一系列不同,说明肿瘤异质性很强,变异性很大,这可能是肝样腺癌治疗效果不佳的原因[5]。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。