乙型肝炎肝衰竭住院患者肺部感染的病原菌特点及预后分析

徐小国 司进枚 陈民 应学敏

肝脏受到病毒、药物等作用出现损伤时可导致肝细胞坏死,部分病情严重者发生肝功能异常或失代偿,具有较高的肝衰竭发生风险[1]。我国肝衰竭致病原因多为HBV感染[2,3]。乙型肝炎肝衰竭患者住院期间较容易并发肺部感染,增加了疾病治疗难度,为病情恢复及预后带来消极影响[4,5]。本研究探讨乙型肝炎肝衰竭患者预后不良的危险因素。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年1月至2021年1月徐州医科大学附属沭阳医院收治的乙型肝炎肝衰竭患者103例,男62例,女41例;年龄(54.2±6.1)岁。患者入院后结合相关指南[6,7]中标准诊断为乙型肝炎、肝衰竭,其中亚急性肝衰竭32例,慢加急性肝衰竭71例。排除标准:①同时伴有其他肝脏疾病,如肝硬化、恶性肿瘤;②既往有肝脏手术治疗史;③患者入院前已存在肺部感染;④同时合并严重的心脑血管疾病或肾功能异常;⑤伴有免疫系统疾病;⑥近期有重大外科手术治疗史;⑦因长期饮酒、药物滥用引起的肝衰竭;⑧随访失访者;⑨无法配合本研究者,如精神、听力、视力异常。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(2019-15号),均签署知情同意书。

二、治疗及随访

所有患者入院后采取基础治疗与常规抗HBV治疗(首选恩替卡韦),对于具备肝移植适应证的群体将其纳入移植等待队列。观察肺部感染发生情况,对于出现肺部感染者开展病原学培养,分析病原菌分布。住院治疗结束后均行1年院外随访,每3个月1次,并依据患者存活情况进行分组。

三、基线资料收集及实验室指标检测

收集患者基线资料并计算终末期肝病模型(MELD)评分;使用法国生物梅里埃公司提供的VITEK 2 COM-PACT 30全自动细菌鉴定系统行病原菌分离与鉴定,使用酶联免疫吸附实验-双抗体夹心法及瑞士罗氏公司提供的配套试剂检测丙氨酸转移酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST),使用美国贝克曼库尔特公司公司提供的LH750血球分析仪检测血小板计数(PLT),全自动生化分析仪检测尿素氮(BUN)、肌酐(SCr),荧光定量PCR法检测血清HBV DNA,酶联免疫吸附法检测血清HBeAg。

四、统计学方法

结 果

一、肺部感染病原菌构成比

103例患者中肺部感染20例(19.4%)。20例肺部感染患者共分离出病原菌57株,其中革兰阳性菌8株,占比14.0%,革兰阴性菌19株,占比33.3%,真菌30株,占比52.6%。见表1。2例肺部感染患者CT表现见图1。

男,37岁,慢加急性肝衰竭,肺部感染,A:两肺多发斑片、结节影,边缘模糊;B:部分病灶内见支气管充气征,腹腔见积液征。男,40岁,亚急性肝衰竭,肺部感染;C:左肺上叶舌段见少许斑片影,左肺下叶体积缩小;D:肝脏体积缩小,边缘呈波浪样改变,脾大,腹腔见积液

表1 肺部感染病原菌构成比

二、单因素分析患者预后不良的影响因素

103例患者中,预后不良59例,预后良好44例。两组性别、体质指数、肝衰竭分类、乙型肝炎家族史及血清ALT、AST、PLT、BUN、SCr、HBV DNA、HBeAg比较差异均无统计学意义(P>0.05);预后不良组年龄≥60岁、MELD评分>18分及肺部感染、电解质紊乱占比显著高于预后良好组(P<0.05)。见表2。

表2 乙型肝炎肝衰竭患者预后不良的单因素分析

三、多因素分析患者预后不良的影响因素

以差异有统计学意义的指标作为自变量,以预后情况为因变量,行多因素logistic分析,证实年龄≥60岁、MELD评分>18分及肺部感染、电解质紊乱是乙型肝炎肝衰竭患者预后不良的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素logistic分析乙型肝炎肝衰竭患者预后不良的影响因素

讨 论

肝衰竭患者受到免疫功能低下的影响,住院治疗期间也具有较高的感染风险,其中腹腔感染发生率居于首位,呼吸系统感染居于第二位。本研究肺部感染发生率为19.4%,与陈明胜等[8]研究中HBV相关慢加急性肝功能衰竭患者肺部感染发生率18.8%相当,与段红岩等[9]研究中乙型肝炎肝衰竭患者呼吸系统感染发生率为20.7%接近。

肺部感染患者检出的病原菌真菌占比居于首位,革兰阴性菌占比次之,提示此类患者住院期间真菌感染较为常见,与石磊等[10]报道相符。在病原菌分布分析中发现,真菌中白色念珠菌占比居于首位,可见住院环境中白色念珠菌分布较多,且其致病能力较强,在住院患者出现肺部感染时可选择具有针对性的广谱抗生素进行治疗,另外对于此类患者也应在感染发生后及时行病原学培养和病原菌分析,选用敏感性高的广谱抗生素,避免相关药物的滥用。

本研究还对不同预后患者基线资料信息及实验室指标进行比较,并经多因素logistic分析证实,年龄≥60岁、MELD评分>18分及肺部感染、电解质紊乱是乙型肝炎肝衰竭患者预后不良的影响因素。分析原因如下:①老年患者由于身体机能的退化常伴有免疫功能低下的现象,且多合并有基础疾病,此时肝组织再生能力降低,在乙型肝炎肝衰竭发生后难以从肝脏打击中恢复,这导致老年患者预后不良的风险增加[11-12]。②临床评估终末期肝病严重程度时常以MELD评分作为依据,评估内容包含总胆红素、SCr、国际标准化比值等指标,可对肝脏的合成、排泄功能及肾脏损伤情况进行观察,往往评分越高也提示患者肝病越严重,即高MELD评分患者更容易出现预后不佳的情况[13-14]。③肺部感染是肝衰竭的严重并发症之一,对于乙型肝炎肝衰竭患者,肺部感染后不仅存在HBV复制,还会因真菌、细菌入侵对肝脏造成反复的炎症刺激,导致血管内皮细胞及肝细胞大量坏死,从而加剧疾病的进展,故影响患者预后[15]。④体内环境稳定对于机体代谢活动、维持生命正常活动具有重要意义,肝衰竭患者在失去肝脏正常调节作用后较容易出现水电解质紊乱的现象,血清钠减少则会增加患者死亡风险,从而影响乙型肝炎肝衰竭患者预后[16]。

综上所述,乙型肝炎肝衰竭患者的预后受到诸多因素的影响,患者住院治疗期间出现肺部感染时应当及时行病原菌分析,以便于选用有效的广谱抗生素进行治疗,改善其预后。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。