瘢痕子宫再次妊娠的时机、风险及早期识别

邵美丽

受政策等因素影响，瘢痕子宫妊娠予逐年上升。子宫瘢痕种类多样，再次妊娠面临的风险较高，临床需加强全程管理，降低母婴不良结局发生率。

瘢痕子宫再次妊娠的时机

瘢痕子宫妇女再次妊娠前，产科医生会对剖宫产次数、上次剖宫产或妇科手术时间、切口类型、有无前置胎盘或胎盘植入病史等情况进行了解，经系统评估后，给予再次妊娠的合理建议。

瘢痕子宫再次妊娠前，应借助影像学对切口瘢痕愈合情况进行评估。其中，以子宫瘢痕缺损（子宫瘢痕憩室）最为关键。对有再次妊娠意愿的子宫瘢痕缺损妇女，产科医生需对其子宫瘢痕缺损大小、顶部剩余肌层厚度、有无相关症状等情况进行综合评估，决定孕前是否需要进行手术及确定手术方案。

建议再次妊娠的时间距离上次妇科手术或剖宫产手术在18个月以上。针对存在生育要求的子宫瘢痕缺损者，需结合憩室修补术的方式决定再次妊娠时间，一般间隔6个月～2年。瘢痕愈合存在不确定性，孕前需再次对切口愈合情况进行评估。针对子宫肌瘤剔除术后者，需根据肌瘤大小、位置及手术方式决定再次妊娠间隔时间，避孕3个月～18个月。针对人工流产术中子宫穿孔、子宫内膜息肉切除、异位妊娠行输卵管切除或宫角切除等因素导致的子宫瘢痕手术者，最少应避孕6个月。宫角切除者更安全的时间为避孕2年。

瘢痕子宫再次妊娠的风险及早期识别

剖宫产术后瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠指的是受精卵在前次剖宫产子宫切口瘢痕处着床的异位妊娠，仅限于12周内的早孕期。早孕期时剖宫产术后子宫瘢痕妊娠无特殊临床表现，可能会出现阴道出血、下腹部疼痛等先兆流產表现。临床可在孕期第1次超声检查的时候，对妊娠囊着床位置进行常规查看，并联合阴道及腹部超声，确定妊娠囊位置、瘢痕处肌层厚度、与子宫瘢痕处肌层及膀胱的关系。对该疾病进行分型，制定合适的诊疗方案，降低不良妊娠结局发生率。

前置胎盘和胎盘植入

瘢痕子宫再次妊娠妇女出现前置胎盘的概率是正常孕产妇的5倍。胎盘植入并发率高达38.20%，产后出血率在90.00%左右，对母婴生命安全造成严重威胁。临床上常通过超声影像学检查诊断前置胎盘合并胎盘植入。孕中期发现胎盘前置状态时，建议采用阴道超声随诊。在随诊的过程中，应对胎盘位置、胎盘后方流血变化、与子宫肌层分界等进行动态观察和分析，判断是否胎盘植入。针对上次剖宫产切口瘢痕处的前置胎盘，往往伴随胎盘植入，临床称为凶险性前置胎盘。若经超声检查显示胎盘植入严重，可采用磁共振成像，确定邻近结构边界，对胎盘浸润程度进行全方位评估，为临床诊疗提供科学依据。

子宫破裂

子宫破裂可分为自发性子宫破裂和产时瘢痕子宫破裂。自发性子宫破裂好发于孕中期及孕晚期。临床应对可能发生子宫破裂的潜在高危人群强化监测，做到早期识别与干预。产时瘢痕子宫破裂常在孕引产及剖宫产术后阴道试产过程中发生。临床应适当使用引产药物，避免宫缩过强，且引产前需对瘢痕愈合情况进行评估，若瘢痕处肌层厚度在2 mm以内，子宫破裂风险明显升高。