腹腔镜和经肛Soave 术与Swenson 术治疗小儿先天性巨结肠的临床对照研究

颜超群 王 亮 苏义林

作者单位：241002 安徽芜湖 皖南医学院研究生学院（颜超群）

230001 安徽合肥 中国科学技术大学附属第一医院小儿外科（王亮，苏义林）

通信作者：苏义林，suyilin2008@126.com

先天性巨结肠症（Hirschsprung disease，HD）是一种先天性消化道畸形疾病，新生儿和婴儿肠梗阻的最常见原因。HD 发病率约为 1/5 000，男女比例约为4∶1，临床表现为便秘、腹胀、新生儿梗阻等非特异性症状［1］。65%的患儿在1 月龄前可确诊，95%的患儿在1岁前确诊，HD 的治疗包括手术治疗和非手术治疗，扩肛和灌肠、中医药以及生物治疗等非手术方法对HD患儿排便功能的恢复有一定的促进作用［2］。手术是治疗HD 有效手段，主要目的是切除病变肠段，同时保留肛门括约肌功能［3］。随着医学的进步，HD 的诊治取得较大进展，手术主要以Soave 术、Swenson 术、Duhamel术及Martin 术为主，不同术式各有利弊，目前尚无统一标准［4］。腹腔镜下巨结肠根治术有良好的手术效果，具有创伤小、恢复快等优点，使用腹腔镜技术能否遵循根治原则以及对患儿术后生活质量有无影响是主要问题。本文中，笔者分别对经肛、经腹腔镜Soaves 和Swenson 4 种不同手术治疗小儿HD 的效果进行对比分析，旨在为HD 患儿提供有效治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010 年1 月至2021 年6月中国科学技术大学附属第一医院小儿外科经术中快速冰冻切片诊断为HD 并经术后病理证实的91 例患儿临床资料，其中男性76 例，女性15 例，年龄1.53～148.17 个月，平均（37.12±24.35）个月，体质量4.4～58 kg，平均（11.85±7.90）kg，HD 长短型、常见型、短段型分别为6 例、77 例、8 例，其中经肛Soave 术9 例（A组）、经肛Swenson 术30 例（B 组）、腹腔镜下Soave 术31 例（C 组）、腹腔镜下Swenson 术21 例（D 组），91 例患儿均完成手术，各组年龄、性别、体质量及先天性巨结肠类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 经肛Soave与Swenson组一般资料比较

表2 经腹腔镜Soave与Swenson组一般资料比较

纳入标准：①经X 光造影、CT 或其他影像学检查诊断HD；②有典型HD 便秘等临床表现，排除其他消化道疾病后高度怀疑HD；③术中快速冰冻、术后病理证实；④临床资料完整。排除标准：①有肠梗阻、急诊手术、及腹部其他手术史；②未行正规手术治疗。腹腔镜组与经肛组均为同一组高年资医师，各组围术期处理相同。本研究经过中国科学技术大学附属第一医院医学伦理委员会批准（伦理批号：2023-RE-073）。

1.2 手术方法 A 组：采用经肛Soave 术，取截石位，在齿状线上方1.0 cm 缝合一圈，环形切开直肠黏膜，前高后低，前壁距齿状线1.0 cm，后壁距齿状线0.5 cm，剥离直肠黏膜至腹膜返折，切开肌层进腹，结肠系膜结扎、切断，向上游离结肠，拖出直、结肠至正常肠管处，切取肌层送病检，提示有神经节细胞后将近端结肠拖出，切除远端肠管，先作浆肌层缝合，再将肠管与齿状线上方直肠黏膜断端作全层吻合一圈，用粗肛管压迫止血固定。B 组：采用经肛Swenson 术，取截石位，扩肛，经肛门插入卵圆钳，钳夹乙状结肠前壁翻出肛门口，环形缝合结肠壁两圈。自两圈缝合线中间切断乙状结肠，游离近端结肠至肥厚的扩张段上，切断远、近端结肠，暂时缝合近端结肠送入盆腔。游离系膜，外翻结直肠远端，下端前壁在齿状线上2.5 cm，后壁在齿状线上1.5 cm，并沿后壁正中切开肠壁，在肛门外修剪直肠，形成前高后低斜形切口，留待吻合。将近端结肠由腹腔内拖出，先缝合固定浆肌层，再全层缝合将其与直肠远端端端吻合。直肠内塞一裹凡士林纱布肛管。C组：采用腹腔镜下Soave 术，建立气腹后，脐下缘建立5 mm 观察孔，右下腹建立两个操作孔。探查腹腔，明确肠狭窄段、扩张段、移行段，狭窄段直肠近浆肌层活检，明确无神经节细胞。游离结肠、直肠系膜至腹膜返折以下1~2 cm，近端游离到正常肠管。手术转至会阴部，与A 组会阴部操作相同。再次建立气腹，观察拖下结肠无扭转及无腹腔出血，接触气腹，缝合切口。D 组：采用腹腔镜下Swenson 术，建立气腹和操作孔后，探查腹腔，明确肠狭窄段、扩张段、移行段，狭窄段直肠近浆肌层活检，明确无神经节细胞。游离结肠至肥厚的扩张段以上。手术转至会阴部，与B 组会阴部操作相同。

1.3 观察指标 统计患儿一般资料，包括年龄、性别、体质量及先天性巨结肠类型。围手术期相关统计项目包括手术时间、肠管切除长度、术中出血量、术后进食时间、肛管留置时间、尿管留置时间、术后住院时间、是否输血、术后并发症情况。患儿由门诊定期随访或电话随访术后恢复情况，远期评价分析患儿术后1 月、3月、1 年的李正肛门评分［5］，日排便次数，有无便秘、肛周感染、肠炎、便秘复发等，并做同期对比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计分析，正态分布计量资料以表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，组间不同时间点均数的比较采用重复测量资料方差分析；计数资料以百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经肛和经腹腔镜临床指标对比 在术后住院时间方面，A 组与B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），C 组短于D 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组围手术期临床指标比较

重复测量方差分析结果显示，A、B 两组的李正肛门评分的时间主效应、组别主效应和交互效应差异有统计学意义（P<0.05）。进一步以组别简单效应分析结果显示，B 组术后1、3 月的李正肛门评分均高于A 组（P<0.05），而两组术后1 年该评分未见明显差异。C、D 两组的李正肛门评分，A、B 两组和C、D 两组的术后排便频次的时间主效应和时间×组别交互效应差异均（P<0.05），而组别主效应差异均无统计学意义（P>0.05）。组别简单效应分析结果表明，C 组与D 组李正肛门评分在术后1 年差异无统计学意义，D 组术后1、3月的李正肛门评分均高于C 组（P<0.05）；B、D 组术后1 月的排便频次均高于A、C 组（P<0.05），术后3 月、1年的排便频次差异无统计学意义。见表4。

表4 各组术后肛门功能评分与排便频次比较()

表4 各组术后肛门功能评分与排便频次比较()

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2.2 Soave 和Swenson 术式临床指标对比 在手术时间和肛管留置时间方面，C、D 组分别长于A、B 组（P<0.05）；C、D 组术中出血量分别少于A、B 组（P<0.05）。见表5。

表5 各组围手术期临床指标比较

重复测量方差分析结果显示，Soave 和Swenson 术式患者的李正肛门评分及术后排便频次存在时间主效应，而组别主效应和时间×组别交互效应差异无统计学意义（P>0.05）。此外，组间差别事后检验结果也显示，A 组和C 组以及B 组和D 组在术后1 月、3 月、1 年的李正肛门评分及术后排便频次比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 各组术后肛门功能评分及排便频次比较()

表6 各组术后肛门功能评分及排便频次比较()

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2.3 术后并发症比较 各组均无围手术期死亡等严重并发症发生。经Fisher确切概率法检验，各组间并发症发生率差异无统计学意义（P=0.186）。见表7。

表7 4组患儿术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

HD 又称肠无神经节细胞症，国外称为希尔施普龙病，是婴儿中最常见的先天性消化道畸形之一，其发病原理目前考虑为肠道神经系统（enteric nervous system，ENS）的先天性发育缺陷。由于ENS 存在功能障碍，因此腹胀、胎粪排出延迟和顽固性便秘是HD 的典型临床症状［6-7］。若未采取及时有效的治疗，患儿可能会出现结肠炎、脱水、酸中毒等症状，严重者可导致多器官功能衰竭的发生，从而导致患儿死亡［8］。手术为HD 的有效治疗方法，目的在于切除无神经节细胞的肠管，然后进行肠道重建吻合，同时要保证括约肌功能正常［9］。近年来，HD 的手术治疗已经从传统的开腹手术转变为单纯经肛门巨结肠根治术，同时随着微创观念的普及和腹腔镜技术的推广，腹腔镜辅助下的巨结肠根治术也被广泛应用。借助腹腔镜可以充分观察腹腔情况，更容易判断腹腔深处病变肠管的范围，也可在完全直视下分离肠管，尤其是对于长段型HD，其优势更为明显［10-11］。

Soave 术和Swenson 术是目前临床上较常用的两种HD 根治术，其中Soave 术是沿直肠黏膜下间隙分离，可有效避免对盆底神经的损伤，同时也保留了内外括约肌，但在剥离直肠黏膜时由于层次较难掌握，易造成鞘内感染及便秘复发，且术后需坚持扩肛至少半年［12-13］。Swenson 术则是彻底切除病变直肠肠段，有效避免便秘复发，但由于分离范围比较广，容易对直肠周围组织如神经、尿道、阴道等造成损伤，术后极易产生大便失禁、盆腔腹腔感染、污粪以及吻合口瘘等并发症［14］。本研究显示，同一入路情况下的Soave 术和Swenson 术患儿手术时间、术中出血量及术后胃肠功能恢复的时间等围手术期指标未见明显差异，仅腔镜下Swenson 术的患儿住院时间较长。另外随着时间的推移，两种术式术后患儿肛门恢复情况亦无明显差异。因此，经肛或腹腔镜下Soave 术和Swenson 术治疗HD 患儿均具有较好的效果。

随着腹腔镜技术的应用推广，腹腔镜下微创治疗HD 也逐渐普及。腹腔镜辅助手术的术野更清晰且有放大效果，操作更为精准，特别是在深部操作时，由于可直视下游离系膜血管、分离盆底组织，有利于彻底止血，降低吻合口的张力，在转至肛门手术时避免了对肠道和肛门括约肌的长时间过度牵拉，有效的避免了医源性损伤，降低了术后感染、便秘、肠粘连等并发症的风险［15-17］。而单纯经肛巨结肠根治术由于不经腹部操作，其对腹盆腔内脏器、神经等的损伤较小，可减少腹盆腔出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻等并发症发生情况，但对于长段型及肛门拖出困难的巨结肠不适用［10］。笔者所在医院将腹腔镜技术引入经肛门Soave 术、Swenson 术中，结果显示虽然腹腔镜组的手术时间及肛管留置时间较经肛组长，但术中出血量明显少于经肛组。

在术后并发症方面，一般认为术后肠炎、肠梗阻、肛周感染、便秘复发等是 HD 患儿常见的术后并发症。本研究结果显示，肠炎的发生率最高。有研究表明，HD 术后肠炎的发生与手术方式、病理分型无明显相关性，而吻合口狭窄或瘘、术前小肠结肠炎、术前营养不良、术前呼吸道感染或肺炎、术后肠梗阻、无神经节段长度>30 cm、术前低蛋白血症、唐氏综合症是其发生的危险因素［18-20］。因此，预防术后并发症的发生，需要对患儿进行全面的术前评估，实施针对性的治疗和术后护理，以降低术后并发症发生的风险，提高患儿的预后质量［21］。本研究存在一定的局限性，如样本量较少、随访时间不够长等，无法评估患者术后远期排便、排尿和性功能的影响，结果可能存在偏倚；外科医师的偏好和护理团队的经验也可能会影响手术结果和并发症的发生。

综上所述，经肛和腹腔镜下Soave 术、Swenson 术均是治疗HD 的有效术式，4 组患儿术后并发症发生率无明显差异。对于短段型的巨结肠患儿，可行单纯经肛门的巨结肠根治术，不必使用腹腔镜。而对于普通型，特别是长段型，腹腔镜辅助的巨结肠根治术更便于操作，且有利于患儿术后的恢复。