右美托咪定复合全身麻醉用于伴退行性心脏瓣膜病妇科腹腔镜手术临床评价*

付利英，赵月红，时卫刚，李 琼，孙 文，张晓楠，成林树

（1. 河北省石家庄市第六医院，河北石家庄 050500； 2. 河北省邢台市宁晋县妇幼保健院，河北邢台055550； 3. 河北省邯郸市第一医院，河北邯郸 056000）

腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、康复快等优点，被广泛应用于各种妇科良性肿瘤的诊治过程［1］。由于术中需要建立二氧化碳（CO2）气腹，会引起机体应激反应，造成患者血流动力学不稳定［2］。腹腔镜手术中常选择全身麻醉，麻醉苏醒期由于麻醉深度变浅，易发生中枢神经痛觉过敏，增加并发症风险［3］。伴退行性心脏瓣膜病老年患者由于瓣膜功能障碍，心脏形态和功能可能存在异常，易因麻醉、手术等刺激出现心功能损害［4］，故需严格选择手术麻醉方案。右美托咪定属α2肾上腺素受体激动剂，能降低交感神经活性，抑制伤害性刺激传导，从而发挥镇痛作用［5］，临床常用于辅助麻醉、多模式镇痛等，但其对伴退行性心脏瓣膜病患者心功能是否有保护作用还不清楚。本研究中探讨了右美托咪定复合全身麻醉用于伴退行性心脏瓣膜病妇科腹腔镜手术的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：择期行妇科腹腔镜手术；年龄60～80岁；伴退行性心脏瓣膜病，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅰ-Ⅱ级；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ- Ⅲ级；具备手术指征，耐受性良好。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审查批件号：202012），患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：心、肝、肾、肺等重要脏器功能严重异常；对本研究拟用药物过敏；长期服用苯二氮类药物；精神或神经疾病史；凝血障碍、甲状腺疾病、免疫功能异常、感染性疾病；窦性心动过缓、房室传导阻滞；术中出现休克、心脏骤停等严重不良事件；酗酒及吸毒史；临床资料不完整；不愿参加本研究。

病例选择与分组：选取石家庄市第六医院2019年6月至2022 年9 月收治的伴退行性心脏瓣膜病拟行妇科腹腔镜手术的患者120例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各60 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=60）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

两组患者进入手术室后均建立外周静脉通路，监测血压、心率等生命指征下给予气管插管全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格为每支20 mL∶200 mg）1 mg/ kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格为每支2 mL∶100 μg）0.5 μg/ kg，注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格为每支10 mg）0.15 mg/kg，3 min后气管插管并机械通气。麻醉维持：静脉注射丙泊酚乳状注射液75 μg/（kg·min）与注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格为每支1 mg）0.3 μg/（kg·min），间断静脉注射注射用苯磺顺阿曲库铵0.03 mg/kg。手术结束前30 min，观察组予盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格为每支2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg 镇静诱导，30 min 泵入完成，然后持续泵入盐酸右美托咪定注射液0.2～0.3 μg/（kg·h）；对照组泵入等量0.9%氯化钠注射液。

1.3 观察指标

1）血流动力学。记录患者用药前（T0），用药后30 min（手术结束即刻，T1），用药后1 h（手术结束后30 min，T2），拔管前10 min（T3），拔管后30 min（T4）时的平均动脉压（MAP）及心率（HR）。2）氧化应激。采集患者T0，T3，T4时的静脉血各3 mL，3 000 r/min（离心半径8 cm，下同）离心20 min，分离，得血清，采用放射免疫法检测血清肾上腺素（E）及去甲肾上腺素（NE）水平。3）心功能。采集患者术前及术后12 h的空腹静脉血各3 mL，3 000 r/min离心15 min，分离，得血清，采用酶联免疫吸附法测定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。4）苏醒质量。记录患者苏醒时间、拔管时间及术后12 h时的（镇静）Ramsay评分和（疼痛）视觉模拟量表（VAS）评分。5）安全性，记录患者术后皮疹、恶心呕吐、头晕、躁动反应等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件分析。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。

表2 两组患者氧化应激指标比较（±s，pg/mL，n=60）Tab.2 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，pg/mL，n=60）

表2 两组患者氧化应激指标比较（±s，pg/mL，n=60）Tab.2 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，pg/mL，n=60）

组别观察组对照组t值P值E NE T0 T3 T4 T3 T4 T0 218.68±7.65 219.33±7.85 0.791 0.430 226.35±7.95 249.65±8.32 14.232 0.000 32.56±3.05 32.69±3.12 0.324 0.746 34.85±3.68 38.52±4.38 3.184 0.002 35.26±3.59 42.36±4.96 10.754 0.000 221.68±8.69 241.68±7.85 12.134 0.000

表3 两组患者各时点血流动力学指标比较（±s，n=60）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points（±s，n=60）

表3 两组患者各时点血流动力学指标比较（±s，n=60）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points（±s，n=60）

组别MAP（mmHg）HR（次/分）T0 102.91±9.13 102.35±9.58 1.492 0.138 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4观察组对照组t值P值106.42±7.42 112.65±7.51 4.489 0.000 110.41±7.25 115.15±7.82 4.621 0.000 111.47±7.25 116.56±6.83 3.883 0.000 107.44±6.85 113.61±7.16 3.370 0.001 T0 81.75±6.37 82.37±6.28 0.501 0.618 83.26±5.63 88.25±4.59 4.512 0.000 84.35±5.83 90.05±4.16 5.300 0.000 84.22±5.13 90.35±4.28 4.764 0.000 83.75±4.35 88.09±4.22 3.692 0.000

表4 两组患者苏醒质量比较（±s，n=60）Tab.4 Comparison of awakening quality between the two groups（±s，n=60）

表4 两组患者苏醒质量比较（±s，n=60）Tab.4 Comparison of awakening quality between the two groups（±s，n=60）

VAS评分（分）2.72±0.62 3.41±0.78 3.429 0.001组别观察组对照组t值P值苏醒时间（min）10.59±2.75 9.96±2.36 1.331 0.186拔管时间（min）15.62±3.51 15.16±3.29 0.595 0.553 Ramsay评分（分）2.32±0.33 1.93±0.38 2.867 0.005

表5 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n=60］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=60］

表6 两组患者心功能指标比较（±s，n=60）Tab.6 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=60）

表6 两组患者心功能指标比较（±s，n=60）Tab.6 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=60）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。Note：Compared with those before surgery，*P ＜0.05.

组别术后12 h 3.96±0.76*4.54±0.81*5.247 0.000 CK-MB（ng/mL）术前3.52±0.45 3.58±0.48 0.767 0.445 cTnI（ng/mL）术前0.07±0.02 0.08±0.02 0.014 0.989术后12 h 0.14±0.03*0.17±0.03*5.519 0.000观察组对照组t值P值NT-proBNP（ng/L）术前242.35±59.26 251.77±61.52 0.826 0.410术后12 h 340.54±78.35*421.71±76.85*6.404 0.000

3 讨论

目前，临床多采用腹腔镜手术治疗子宫肌瘤、盆腔肿瘤等妇科疾病［6］。其虽为微创治疗，但仍会引起强烈应激反应，影响术后恢复［7］。麻醉能抑制交感神经兴奋性，减轻疼痛程度，降低应激反应，恰当的麻醉方案是保障妇科腹腔镜手术顺利进行的关键［8-9］。全身麻醉为腹腔镜手术常用麻醉方案，行此种麻醉老年妇科腹腔镜手术患者，在麻醉恢复期由于疼痛、拔管等原因可能出现不适，易产生躁动、谵妄等，影响血压、HR等的稳定性［10］。

右美托咪定能选择性作用于α2受体，产生近似于生理性睡眠的镇静作用，从而维持血流动力学稳定，减轻应激反应［11-12］，故被广泛应用于临床麻醉和术后镇痛，具有良好镇静、镇痛效果，且几乎不引起呼吸抑制，安全性良好［13］。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者用药后各时点的MAP 和HR 及其波动幅度均明显降低，T3，T4时血清E 及NE 水平均明显降低，提示手术结束前给予右美托咪定持续镇静、可减少拔管等刺激造成的应激反应，维持患者血流动力学稳定。观察组术后Ramsay 评分明显升高，VAS 评分明显降低，但两组术后苏醒时间、拔管时间和不良反应发生率均无明显差异，说明手术结束前给予右美托咪定能降低术后疼痛程度，发挥良好镇静作用，减少术后躁动等不良反应，且不影响苏醒和拔管时间，安全性较好。

退行性心脏瓣膜病属老年退行性疾病，以瓣膜结缔组织钙化、纤维化为主要表现，可导致瓣膜功能障碍，甚至心功能不全［14］。心脏疾病患者由于外科手术及术后疼痛刺激，会引起血流灌注波动，可能造成心功能损害，易诱发各种心脏不良事件［15-16］。本研究结果显示，观察组患者术后的血清CK - MB，cTnI，NT-proBNP 水平变化幅度明显小于对照组，可能是围术期疼痛、创伤、麻醉等刺激造成机体过度应激反应，引起心脏应激性损伤，导致心脏损伤标志物水平升高，而右美托咪定经负反馈机制发挥作用，并稳定血流动力学状况，能避免氧化应激和血流波动造成的心肌损害，从而发挥心功能保护作用，且对呼吸的抑制作用轻微，可降低气管插管、拔管等操作造成的心血管应激反应。

综上所述，右美托咪定复合全身麻醉用于伴退行性心脏瓣膜病妇科腹腔镜手术，能稳定患者的血流动力学状况，降低应激反应程度，减轻心功能损害。