社区家庭药师对1 例伴多种慢性病老年患者开展居家药学服务实践*

徐立梅，赵晓娟，张颜培，黄富宏，夏海建△

（1. 江苏省扬州市广陵区文峰街道社区卫生服务中心，江苏扬州 225003； 2. 江苏省扬州市妇幼保健院，江苏扬州 225007； 3. 美国罗切斯特大学，纽约罗切斯特 14627； 4. 扬州大学附属医院，江苏扬州 225000）

慢性病患者（特别是老年患者）居家合理用药问题较多，主要表现为其用药种类较多，用药依从性及基本医疗素养较低。伴多种慢性病老年患者经诊疗后，多需接受长期居家药物治疗，药师作为药物治疗的重要参与者，深入社区为患者提供药学服务势在必行，家庭药师主导的居家药物治疗管理模式应运而生［1-3］。2018年4月，国家卫生健康委员会发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，指出家庭医生签约团队可纳入药师范畴。2018年10月，国家卫生健康委员会发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020 年）考核指标的通知》，将药师的签约慢性病用药指导服务纳入评价指标范畴［4-5］。家庭药师制度在我国起步较晚，2017 年，广东省佛山市南海区在全国率先实施，并进行了积极探索［6-8］。2019 年，江苏省扬州市开始相关试点工作，建立家庭药师签约服务，开展居家药学服务［9-10］。在此简述1 例居家长期用药的伴多种慢性病并多重用药老年患者的用药经过，探讨社区家庭药师在居家药学服务中发挥的重要作用。现报道如下。

1 用药信息

患者，男，86 岁，体质量指数27.3 kg/ m2，退休工人。既往有脑梗死病史12 年，高血压病史12 年，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级病史11 年，前列腺增生病史7 年，慢性肠胃炎病史3 年，便秘病史2 年。血糖、血压、血脂、肝肾功能均正常。体格检查无明显异常。无药物、食物过敏史。饮食、睡眠较好。目前规律服药/ 保健品14 种，相关信息见表1（表中，qd 为每日1 次，tid 为每日3 次，qn 为每晚1次；*为保健品。表3同）。

表1 原药物治疗方案Tab.1 Original medication therapy plan

2 方法

2.1 不合理用药分析

家庭药师与患者沟通后，发现重复用药，用药时间、药物贮存不当，以及用药依从性差等不合理用药问题。主要原因：一是患者自身有多种慢性病，病程长且复杂，服用药品品种多；二是患者年龄大且为独居老人，缺乏药物治疗自我管理知识，服药依从性差。此外，在其家庭药箱中整理出各类过期药品63 种，最早失效期为2014年3月。详见表2。

表2 不合理用药分析Tab.2 Analysis of irrational drug use

2.2 用药调整及指导

结合患者的个体化情况，必要时咨询专科医师，家庭药师对患者原有的药物治疗方案进行调整，并根据药物的用法用量、作用特点、药品不良反应、注意事项等向患者提供个体化用药指导及健康教育。调整后的药物治疗方案见表3。

表3 调整后的药物治疗方案Tab.3 Medication therapy plan after adjustment

调整药品用量、使用时间：盐酸曲美他嗪片常用维持量为每日3 次，1 次1 片（20 mg），餐时服药；家庭药师将该药使用频次由每日1 次调整为每日3 次，且餐后服用。聚乙二醇4000散治疗便秘，故临床药师根据临床效果调整为每日2次，每次1包（10 g），并告知患者为不影响其他药物的吸收，建议间隔2 h 以上服用。厄贝沙坦片建议每日7：00左右服用。

停用非必需药品/保健品：锯叶棕果实提取物软胶囊仅适用于前列腺增生初期，故不建议继续使用；研究表明，长期联用多沙唑嗪和非那雄胺可较好地改善老年良性前列腺增生患者的相关临床指标，具有良好的临床疗效及安全性［11］，故继续使用。服用雷贝拉唑可能会出现腹泻、呕吐、胀气、味觉障碍、便秘、胃炎、口干等系列胃肠道反应，患者1年前出现便秘、胀气，可能与长期服用该药有一定关系，故家庭药师教育引导患者遵医嘱，停服前述3 种肠胃药。双歧杆菌是临床使用较多的微生态菌种之一，通便效果较好［12］，故家庭药师建议停用与之作用相似的保健品益生菌粉。

建议加用药物：患者曾因担心服用阿托伐他汀引起肝损伤而自行停药。但该患者患有冠心病、高血压，存在多种心血管危险因素，具有明确使用阿托伐他汀钙的指征［13］。故建议患者重新开始服用，每次20 mg，每晚睡前服用1 次，同时告知患者服用期间需定期监测肝功能，同时需警惕有无肌痛、肌无力、肌肉痉挛的发生，如有相关症状，应及时告知医护人员或去医院就诊。

指导患者正确保存药物：告知患者为了保持疗效、保证药物活性，双歧杆菌四联活菌片拆零服用时需放冰箱冷藏（2～8 ℃）且避光保存。养成定期清理药箱的习惯，每次少量购买，过期药品及时投放专用回收箱。

健康生活宣教：为了更好地预防和控制疾病，饮食上要倡导低盐低脂，增加豆类等富含钾的食物，多饮水，多食新鲜水果、蔬菜、杂粮等，适当进行体育锻炼，坚持每天腹部按摩，起居有规律，保持乐观的精神状态。

2.3 随访评估

家庭药师对患者开展居家药学服务后，结合具体情况制订随访评估计划，并积极进行随访和评估，在随访过程中，除调整药物治疗方案外，还积极与患者保持良好的沟通，注重人文关怀，并了解和记录上次建议的实施情况和问题改善情况［1］。随访和评估结果见表4。调整后，患者用药品种减少的同时经济负担也随之减轻，并提高了疗效。通过药物治疗管理为患者精简药物5种，增加药物1种，1个月即可节省598.8元；同时可减少患者从药物保存到科学用药的错误，避免了药品资源的浪费。

表4 随访和评估结果Tab.4 Results of follow-up and evaluation

3 讨论

文中，社区家庭药师结合1例伴多种慢性病老年患者个体情况对其开展药物治疗方案的评估、处方精简、药物重整、用药指导、药学咨询、科普宣教、家庭药箱管理、健康行为干预等药学服务。结果表明，极大地提高了患者的用药依从性和药物疗效，有效改善了患者的生活方式，减轻了经济负担，节省了医疗资源，体现了社区家庭药师在居家用药服务中发挥的重要作用。

2019 年，扬州市卫生健康委员会开启家庭药师培训和试点工作，特别是2020年以来，扬州市以社区为载体，在广陵区文峰街道连福社区建立家庭药师工作室，成立了江苏省首家社区家庭药师工作室，为辖区群众提供规范的居家药物治疗服务，服务人口近2 万名，其中高血压、糖尿病患者超2 000 例。社区家庭药师工作室自2020 年6 月建立至今，指导个体化用药1 281 人次，组织用药健康宣教21 场次，发放健康宣传资料2 566份，入户随访建立家庭药师服务档案、临床用药治疗方案评估、家庭药箱管理档案各138份。期间，家庭药师发现长期用药的慢性病患者中，治疗方案评估有问题者占76.67%，家中存有过期药品者占40.00%，需要转诊调整治疗方案者占36.67%，无需用药指导者仅占10.00%。

通过2 年的社区家庭药师居家药学服务的实践和探索发现，良好的家庭药师职业素养是持续开展居家药学服务的重要保障。鉴于服务人群规范用药知识层面偏低，用药复杂且依从性差等特点，家庭药师除了提升自身专业服务能力外，还需在服务过程中以患者需求为中心，适时调整沟通方式，注重对患者的人文关怀，以提高老年居家慢性病患者的依从性及治疗过程中的配合度，最终实现高质量的居家药学服务。伴随我国人口老龄化进程的加快及慢性病发病率的逐年升高，家庭药师服务模式重心逐渐转向社区和家庭是药师转型发展的新路径、新实践。居家药学服务既发挥了药师专业特长，提高了自身药学服务水平，又促进了慢性病患者的居家合理用药［14-16］。