柴芩清肠方直肠灌肠联合中药穴位热敷对初诊胃癌患者术后胃肠道功能恢复的影响

马洋洋 刘英莉 丰艳秀 葛金可 陈玉玉 季洪阁

胃癌患者手术后由于手术创伤、麻醉药物、炎症刺激等因素,可出现胃肠动力减弱或胃肠功能障碍。若胃肠功能长时间受到抑制,无法自然恢复,可造成肛门排便延长,出现恶心呕吐、腹胀、腹痛等不适,甚至造成肠粘连,诱发呼吸困难,不利于术后恢复[1]。中医将胃癌归为“积聚”“胃脘痛”“食痹”的病症范畴,中医历代注重胃病的诊治,如《素问·至真要大论篇》中所述“胃脘当心而痛,上支两胁,甚则呕吐,膈咽不通”[2]。郭红飞认为胃癌的主要病因为肝气郁结、脾胃亏虚,患者劳倦思虑太过,导致肝气郁结,损伤脾肾,产生痰、瘀、毒等病理产物,相互胶结,导致胃癌[3]。王永礼等[4]认为胃癌的中医治疗当以肝为出发点,其主要病机为肝气郁结,气机阻滞,治疗以疏肝健脾、散寒活血、理气和胃为主。基于胃癌患者多“气滞血瘀”的病机特点,本研究对初诊胃癌患者术后给予柴芩清肠方直肠灌肠联合中药穴位热敷治疗,探讨对患者术后胃肠道功能恢复的影响。结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年5月～2022年5月在河北省沧州中西医结合医院就诊的75例初诊胃癌患者,根据随机数字表法分为对照组38例和治疗组37例。对照组脱落3例(1例主动退出,1例未按医嘱完成全部疗程,1例失访),剩余35例中男性23例,女性12例;年龄48～77岁,平均(63.85±6.90)岁;体重指数(22.83±2.09)kg/m2;TNM分期分为Ⅰ期6例、Ⅱ期17例、Ⅲ期12例;胃癌类型分为胃窦癌17例、胃体癌14例、食管胃结合部癌4例。治疗组脱落2例(1例发生严重安全事件终止治疗,1例失访),剩余35例中男性24例,女性11例;年龄49～75岁,平均(63.23±6.62)岁;体重指数(22.21±2.35)kg/m2;TNM分期分为Ⅰ期8例、Ⅱ期18例、Ⅲ期9例;胃癌类型分为胃窦癌18例、胃体癌13例、食管胃结合部癌4例。两组患者的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会批准(批准文号:20190301号)。

1.2 纳入标准

(1)经病理学检查,首次确诊为胃癌,符合《胃癌诊断标准》的相关标准[5];(2)满足《中药新药临床研究指导原则》中气滞血瘀证的诊断标准[6],主症为脘腹痞闷、恶心呕吐、纳呆、肠鸣矢气,次症为神疲乏力、失眠、腹痛、气短,舌淡苔暗,脉沉弦;(3)临床资料完整;(4)患者仔细阅读并签订知情同意书;(5)满足手术指征,顺利完成腹腔镜胃癌根治术。

1.3 排除标准

(1)伴有其他部位原发性恶性肿瘤;(2)胃转移瘤;(3)自身免疫系统、内分泌系统、造血系统病变;(4)近1个月内进行促胃肠动力、抗胆碱药、免疫抑制剂等相关治疗;(5)严重心、肝、肺等脏器功能不全;(6)精神、认知功能异常;(7)伴有直肠炎、痔疮,影响直肠灌肠或药物吸收。

1.4 脱落标准

(1)主动要求退出;(2)发生严重安全事件需终止治疗;(3)失访;(4)未按医嘱完成全部疗程。

1.5 治疗方法

对照组:术后给予常规治疗方案,包括胃肠减压、保持水电解质平衡、肠内外营养支持,预防性抗感染。

治疗组:在对照组基础上,采用柴芩清肠方直肠灌肠联合中药穴位热敷治疗。柴芩清肠方组成:柴胡20 g、黄芩 6 g、清半夏10 g、炒薏苡仁20 g、生姜10 g、枳实8 g、厚朴10 g、赤芍10 g、蒲黄12 g、大枣6 g、白豆蔻15 g、炙甘草6 g,每日一剂,由河北省沧州中西医结合医院煎药室统一煎制,每剂取药液300 mL,平均分早晚两次直肠灌肠。患者取侧卧位,药液加热至35℃左右,使用灌药袋前端涂抹液体石蜡,缓慢由肛门插入10～20 cm,持续灌注药液,以患者耐受为度,保留液体60分钟,连续治疗7天。给予患者中药穴位热敷治疗,中药组成制吴茱萸50 g、炒莱菔子300 g、大青盐300 g,将中药与大青盐充分混合后,使用无菌棉布包裹,置于微波炉中加热2～3分钟,加热至40℃左右后将中药包放于神阙穴周围进行热敷,治疗期间注意患者主观感受和皮肤颜色变化,发现不适应暂停治疗,每日1次,每次20分钟,连续治疗7天。

1.6 观察指标

1.6.1 术后恢复情况 指导患者及其看护人记录肛门排气、排便、进食等情况,每日查房时,询问患者病情改变情况,记录患者肛门首次排气时间、首次排便时间、进流食时间及术后住院时间。

1.6.2 胃肠道功能 在治疗前(手术结束时)和治疗后(治疗7天后的第2天),参考《术后胃肠功能障碍防治专家共识》中胃肠功能障碍评分(intake feeling nauseated emesis physical exam and duration of symptoms, I-FEED)对患者胃肠功能进行评估[7],总共包括进食、呕吐、恶心、查体、症状持续时间按照四级标准分别计为0、1、2、3分,总分0～15分。由同一主治医生对患者进行诊断,使用相同的规范的表述询问患者,根据上述症状的表现进行相应评分。

1.6.3 生活状态 在治疗前(手术结束时)和治疗后(治疗7天后的第2天),运用卡氏评分(Karnofsky performance score,KPS)对患者的生活状态进行评分[8],分值为0～100分,每10分为1等级,分值越大则生活状态越好,拟定:(1)改善,治疗后的KPS增加>10分;(2)稳定,治疗后的KPS增加或减少不高于10分;(3)降低,治疗后的KPS减少>10分。

1.6.4 生活质量 在治疗后(治疗7天后的第2天),运用生活质量量表(Generic Quality of Life Inventory74,GQOLI-74)评估患者的生活质量[9],包括物质生活(1～4因子)、躯体功能(5～9因子)、心理功能(10～14因子)、社会功能(15～19因子),患者根据自身近1周的生活状态进行填写,每个问题均为1～5分或5～1分,患者均在30分钟内独立完成并上缴该量表,由同一统计学老师进行评分统计,分值越低代表生活质量越差。

1.6.5 胃肠激素水平 在治疗前(手术结束时)和治疗后(治疗7天后的第2天),采集患者的空腹静脉血3 mL,经离心后保留血浆,放置于全自动酶标仪(上海科华ST-360型)上采用酶联免疫法测定血浆中血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、胃动素(motilin,MTL)的水平,试剂盒购自上海研启生物公司。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

治疗组患者肛门首次排气时间、首次排便时间、进流食时间及术后住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组初诊胃癌患者术后肛门首次排气时间、首次排便时间、进流食时间及术后住院时间比较

2.2 两组患者I-FEED评分比较

治疗前,两组的进食、呕吐、恶心、查体、症状持续时间的评分无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组的进食、呕吐、恶心、查体、症状持续时间的评分均显著降低,治疗组较对照组的更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组初诊胃癌患者的I-FEED评分比较分)

2.3 两组患者生活质量比较

两组患者在治疗7天后,两组的物质生活、社会功能评分无明显差异(P>0.05);治疗组患者的躯体功能、心理功能评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组初诊胃癌患者术后GQOLI-74各项评分比较分)

2.4 两组患者生活状态比较

两组患者在治疗7天后,治疗组的生活状态改善程度明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组初诊胃癌患者术后生活状态比较[例(%)]

2.5 胃肠激素水平比较

治疗前,两组的VIP、MTL无明显差异(P>0.05);治疗后两组的VIP显著降低,MTL显著升高(P<0.05);治疗组治疗后的VIP低于对照组,MTL高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组初诊胃癌患者术后VIP、MTL水平比较

3 讨论

随着生活节奏的加快、生活压力的增大和膳食结构的变化,胃癌的发病率逐年提高。腹腔镜胃癌根治术是治疗胃癌的标准治疗手段,但手术可引起胃肠功能下降,影响术后胃肠功能的恢复[10]。中医在促进腹部手术康复具有多种治疗措施,包括中药、穴位贴敷、按摩、针刺等[11]。《脾胃论》:“脾胃元气即伤,元气不能充,则诸病之所而生。”胃癌患者术后初期脾胃功能受损,脾失健运,胃失受纳,水谷精微无法转换为气血生化之源,导致气血亏虚,其病症主要表现为脾胃气虚,余毒未清,治疗当以扶正固本、清除病邪为主[12]。中医认为胃处于机体中焦,主气机升降,气以降为顺,胃癌手术治疗后可导致胃气失于和降,气不下行,影响脾气上升,导致中焦气机阻滞,气滞则血瘀,导致脉络痹阻,不通则痛[13]。

《脾胃论·脾胃虚实传变论》言“少阳春升之气,春气升则万化安”,且柯琴于《伤寒论翼·少阳病解第三》言“少阳为游部,其气游行三焦,循两胁,输腠理,是先天真元之气,所以谓之正气”,也因此《灵枢·根结》才谓“少阳为枢”,揭示了少阳是人体生命活动的枢纽,是表里出入、上下升降、阳生阴长、水火运行、虚实转化之枢机[14]。本研究所用柴芩清肠方以柴胡为君,以和解少阳、升提一身之气,使木不被土困,进而上焦得通,津液得下,则肠腹之气得通;以黄芩、清半夏为臣,辛开苦降,升清降浊,清气得升,浊气下降;佐以枳实、厚朴、白豆蔻芳香化浊,更添通调肠腹,促进排气之功;又以赤芍、薏苡仁、蒲黄去瘀生新,排脓生肌,促进胃肠术后恢复;以生姜、大枣、甘草益气温胃,调和诸药。全方合用,共同发挥疏肝理气,活血祛瘀,清热燥湿,降浊通腑的作用。同时结合直肠灌肠的给药方式,有效使药物避免肝脏的首过效应,药物经肠道黏膜吸收,快速到达病所,发挥治疗目的。

中药穴位热敷是中医外治手法之一,腹部面广泛,中药包接触面积大,可覆盖神阙、中脘、上脘等腧穴,能健脾和胃、理气活血,可发挥中药与穴位的协同作用。中药联合盐中微量元素进入皮肤,能加快胃肠道蠕动,促进排便,加快局部血液循环和组织新陈代谢,改善胃肠功能[15]。中药药包中用吴茱萸温胃散寒,行气宽中;莱菔子消食导滞,促进消化吸收;大青盐可散结,加热后维系热力持久,增强诸药散寒行气之功。中药包经加热后放置于皮肤上,促进药物透皮吸收,加快药物作用时间,调节气血阴阳,改善脏腑功能[16]。

本研究结果显示,在常规治疗的基础上,加用柴芩清肠方直肠灌肠联合中药穴位热敷的患者术后恢复情况均显著优于对照组,且I-FEED各项评分降低程度,KPS改善程度、GQOLI-74中躯体功能、心理功能评分升高程度均显著优于对照组。结果表明,柴芩清肠方直肠灌肠联合中药穴位热敷能有效促进初诊胃癌患者术后胃肠道功能恢复,进一步减轻胃肠功能障碍的相关症状,提高患者的生活自理能力,改善患者的生活质量,对患者术后恢复具有积极意义。本研究结果还显示,治疗组治疗后的VIP低于对照组,MTL高于对照组,提示柴芩清肠方直肠灌肠联合中药穴位热敷可能通过调节胃肠道激素的分泌,以改善胃肠道功能,其作用机制还有待进一步研究确认。

综上所述,本研究采用柴芩清肠方直肠灌肠联合中药穴位热敷治疗,体现了中医“杂合以治”的优势,该方案能进一步促进初诊胃癌患者术后胃肠道功能恢复,进一步减轻胃肠道症状,改善患者生活质量,可能与调节胃肠道激素有关。