皂藤止鼾方联合针刺对腺样体肥大性鼾症术后睡眠质量及通气功能的影响

田峥磊 常琳 代国胜

腺样体肥大性鼾症无特异性药物根治,激素、抗生素、鼻喷剂等保守治疗效果不理想,临床主要通过手术切除腺样体,能解除腺样体肥大阻塞上呼吸道引起的鼻腔狭窄,但手术切除腺样体可引起小儿免疫功能下降,易造成下呼吸道感染,影响患者术后恢复[1]。《素问·逆调论篇》中所述“风温为病,脉阴阳俱浮,身重,多眠睡,鼻息必鼾”,表明风温是导致鼾眠的主要诱因[2]。儿童乃稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,卫气不足,肺卫不固,风寒热等邪毒易侵犯机体,滞于颃颡,邪毒久留,导致气血运行不畅[3]。小儿脾虚不足则运化无权,加之小儿过食肥甘厚味,易生痰湿,痰浊上犯颃颡,导致开阖不利[4]。痰核是导致鼾眠的重要病因,少阳经火郁结,可引起痰核,病位在咽喉,与脾肺关系密切,肺开窍于鼻,肺感受外邪与咽喉部症状最为严重[5]。本研究拟对38例腺样体肥大性鼾症患者术后运用皂藤止鼾方联合针刺治疗,分析对患者睡眠质量及通气功能的影响,结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将蒙城县第一人民医院在2020年7月至2022年6月间收治的80例腺样体肥大性鼾症患者,参考随机数字表法分为2组,各40例。对照组脱落3例(1例未按医嘱治疗,1例出现其他病患影响疗效判定,1例主动要求退出),剩余37例中男21例,女16例;年龄3～14岁,平均(7.19±1.08)岁;病程6～48个月,平均(33.18±9.74)个月;病情中度16例、重度21例;腺样体肥大分级Ⅱ度14例、Ⅲ度16例、Ⅳ度7例。治疗组脱落2例(1例未按医嘱治疗,1例出现其他疾患),剩余38例中男23例,女15例;年龄3～14岁,平均(7.03±1.22)岁;病程7～47个月,平均(33.02±9.37)个月,病情:中度18例、重度20例;腺样体肥大分级Ⅱ度16例、Ⅲ度15例、Ⅳ度7例。两组患者的临床资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本文经蒙城县第一人民医院伦理委员会批准(批准号:202005041)。

1.2 纳入标准

(1)患者经电子鼻咽镜检查确诊,满足《耳鼻喉头颈外科学》中相关诊断标准[6];(2)符合手术指征;(3)近1个月未进行孟鲁司特、糖皮质激素等相关治疗;(4)患者的直系监护人仔细阅读并签订知情同意书;(5)满足《中医耳鼻咽喉科学》中痰瘀互结证的诊断标准[7],主症为鼻塞、打鼾、胸闷憋气、张口呼吸、呼吸困难,次症为清嗓、流浊涕、目下黑、舌下青紫,舌淡苔黄腻,脉弦细。

1.3 排除标准

(1)上呼吸道发育、神经肌肉、面部等发育畸形;(2)既往腺样体手术治疗史;(3)其他因素引起的鼾症;(4)伴有哮喘、支气管炎、扁桃体炎、鼻窦炎等其他病变;(5)易过敏体质;(6)先天性心、脑、肾、肺等功能不全;(7)参与其他临床研究;(8)精神异常或智力发育异常。

1.4 脱落标准

(1)失访;(2)发生严重不良反应或并发症需终止治疗;(3)主动要求退出;(4)出现其他病患影响疗效判定;(5)未按医嘱治疗。

1.5 分组与治疗

全部患者顺利完成经口腔腺样体刮除术,术后无明显并发症发生。

对照组:出院后,给予丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(Glaxo Wellcome, S.A.,120喷/瓶,批号:20200501、20210303、20220205)治疗,每日1次,每个鼻孔1喷,连续治疗14天。

治疗组:在对照组基础上,加用联合针刺及皂藤止鼾方治疗。药物组成:皂角刺20 g、大血藤15 g、枇杷叶15 g、射干15 g、郁金10 g、黄芪30 g、莪术15 g、蒲公英20 g、生地黄10 g、煅牡蛎10 g、夏枯草20 g、淡豆豉15 g、小通草15 g、丹参10 g,由蒙城县第一人民医院中药房统一煎制,每剂共取汁300 mL,平均分装成6袋,每日口服2次,服用方法:3～5岁每次口服1袋,6～8岁每次口服2袋,9～12岁每次口服3袋,连续治疗14天。针刺治疗,选取曲池、透臂臑、阴陵泉、丰隆、太冲、列缺为主穴,常规清洁消毒局部皮肤,使用0.25 mm×75 mm的一次性毫针由曲池向透臂臑透刺,留针20分钟,使用0.25 mm×40 mm的一次性毫针直刺阴陵泉、丰隆、太冲、列缺0.5～0.8寸,行平补平泻手法,得气后留针20分钟,隔日治疗1次,共治疗7次。

1.6 观察指标

1.6.1 中医疗效 患者在治疗14天后,由主治医师参考《中药新药临床研究指导原则》中疗效判定标准拟定[8],对痰瘀互结证进行量化评分,各症状评分总和为中医积分,拟定:(1)痊愈,打鼾消失,睡眠、呼吸恢复正常,中医积分降低≥95%;(2)显效,打鼾显著减轻,睡眠、呼吸显著好转,95%>中医积分降低≥70%;(3)有效,打鼾减轻,睡眠、呼吸好转,70%>中医积分降低≥30%;(4)无效,打鼾、睡眠、呼吸无明显改善,中医积分降低<30%;总有效率(%)=(各组总例数-无效例数)/各组总例数×100%。

1.6.2 鼻通气功能 在就诊时(治疗前)和治疗14天后(治疗后),运用多导睡眠监测仪(万脉SF-A22型)测定患者治疗前后鼻通气功能的变化,主要指标包括呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index,AHI)血氧饱和度低于90%的时间占整个睡眠时间的百分比(saturation lower then 90%,SLT90%)最低夜间血氧饱和度(lowest SaO2,LSaO2),全部患者由同一具有5年以上检测经验医师进行设备佩带,患者均完成全部数据的检测。

1.6.3 主要症状评分 在就诊时(治疗前)和治疗14天后(治疗后),根据《眼耳鼻喉疾病诊疗学》中症状评分标准拟定[9],对主要症状进行评分,分为:(1)鼻塞,无记为0分,间歇性鼻塞、不影响睡眠记为2分,持续性鼻塞不足2小时、不影响睡眠记4分,持续性鼻塞不足2小时、影响睡眠较小记6分,持续性鼻塞不低于2小时、严重影响睡眠记8分;(2)张口呼吸,无记为0分,间歇性张口呼吸、不影响睡眠记为2分,持续性张口呼吸不足2小时、不影响睡眠记4分,持续性张口呼吸不足2小时、有时憋醒记6分,持续性鼻塞不低于2小时、憋醒不能平躺记8分;(3)打鼾,无记为0分,间歇性打鼾、不影响睡眠记为2分,持续性打鼾不足2小时、不影响睡眠记4分,持续性打鼾不足2小时、影响睡眠较小记6分,持续性打鼾不低于2小时、严重影响睡眠记8分,由主治医师对患者的症状进行询问并评分。

1.6.4 睡眠质量 在就诊时(治疗前)和治疗14天后(治疗后),运用睡眠障碍评分评估患者的睡眠质量[9],无记为0分,很少、轻度记为1分,有时、中度记为2分,多次、重度记为3分,经常、严重记为4分;由同一具有5年以上临床经验的医师使用相同术语询问患者的睡眠情况并进行评分。

1.6.5 腺样体(adenoid,A) 厚度/鼻咽腔(nasopharyngeal,N)宽度的比值 在就诊时(治疗前)和治疗14天后(治疗后),使用电子鼻咽镜测量患者治疗前后腺样体肥大A/N值,0.5及以下为正常,患者端坐,下颌骨略抬高,眶耳线平行于地面,中心线沿外耳孔前下方2 cm,患者闭口使用鼻吸气,由同组医师辅助固定好患者位置后进行X片拍摄,A为腺样体最突出点至枕骨斜坡颅外面的垂直距离,N为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度,全部患者由同组2位具有5年以上检测经验的医师进行评估,意见不一致时协商确定最终数值。

1.6.6 生活质量 在就诊时(治疗前)和治疗14天后(治疗后),运用OSAHS 特异性生活质量调查表(disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)评估患者的生活质量[10],包括睡眠障碍(4个问题)、白天功能(3个问题)、情绪不佳(3个问题)、身体症状(4个问题)、对监护人影响(4个问题)共5个领域18个问题,每个问题按照“绝对无:1分,几乎无:2分,很少有:3分,有时有:4分,常常有:5分,多半有:6分,绝对有:7分”进行评估,总分值18～126分,分值越低代表生活质量越好。由同一具有5年以上临床经验的医师使用相同术语询问患者的生活质量并进行评分。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组在治疗14天后,治疗组的疗效明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗后两组腺样体肥大性鼾症患者的疗效对比[例(%)]

2.2 两组患者鼻通气功能比较

治疗前, 两组患者AHI、SLT90%、LSaO2的组间比较无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者AHI、SLT90%的水平低于治疗前,LSaO2的水平高于治疗前(P<0.05);其中治疗组的AHI、SLT90%的水平低于对照组,LSaO2的水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组腺样体肥大性鼾症患者治疗前后AHI、SLT90%、LSaO2水平比较

2.3 两组患者主要症状评分比较

治疗前,两组患者的鼻塞、张口呼吸、打鼾的评分组间比较无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者鼻塞、张口呼吸、打鼾的评分均小于治疗前(P<0.05);其中治疗组较对照组更小(P<0.05)。见表3。

表3 两组腺样体肥大性鼾症患者治疗前后鼻塞、张口呼吸、打鼾评分比较分)

2.4 两组患者睡眠质量比较

治疗前,两组的睡眠质量评分组间比较无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者的睡眠质量评分均低于治疗前(P<0.05);且治疗组睡眠质量评分较对照组更低(P<0.05)。见表4。

表4 两组腺样体肥大性鼾症患者治疗前后睡眠质量评分比较分)

2.5 两组患者A/N值比较

治疗前,两组患者的A/N值组间比较无明显差异(P>0.05);治疗后,两组患者A/N值均低于治疗前(P<0.05),且治疗组较对照组更低(P<0.05)。见表5。

表5 两组腺样体肥大性鼾症患者治疗前后A/N值比较

2.6 两组患者生活质量比较

治疗前,两组患者OSA-18各项评分的组间比较无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者OSA-18各项评分均小于治疗前(P<0.05);且治疗组的OSA-18各项评分均较对照组更低(P<0.05)。见表6。

表6 两组腺样体肥大性鼾症患者的OSA-18各项评分比较分)

3 讨论

腺样体肥大是由于慢性炎症反应反复刺激腺样体引起的病理性增生,肥大的腺样体能阻塞气道, 临床主要表现为打鼾、鼻塞、张口呼吸、 流涕等, 严重者可造成腺样体面容、呼吸困难、右心室心力衰竭,还可引起慢性鼻窦炎、中耳炎等并发症,严重影响小儿生长发育和睡眠质量[11]。研究发现,腺样体肥大性鼾症在学龄前儿童的发病率约为20%,近年来有逐年增高的趋势,受到广大家长及医生的关注[12]。经口腔腺样体刮除术通过切除肥大的腺样体,有助于改善儿童腺样体肥大症状,切除存在盲目性,为保护周围组织器官通常肥大腺样体不能完全清除,造成腺样体残留,术后仍无法确保鼻腔完全畅通,并且具有较高的复发风险[13]。

中医对腺样体肥大性鼾症尚无确切名称,根据其临床症状归为“鼾眠”“鼻窒”“痰核”的病症范畴,小儿脏腑稚嫩,脾气运化不足,易内生痰湿,上犯于肺,造成颃颡开阖不利,痰瘀互结,上扰鼻咽,遏制脉络[14]。外邪屡犯咽喉,日久制瘀,痰浊气血凝聚,气道拥堵,滞而不祛,痰瘀互结于气道,蕴结于咽喉,邪浊阻于颃颡,导致气血停滞,肿胀难消[15]。

皂藤止鼾方中以皂角刺、大血藤用作君药;皂角刺能消肿排脓,杀虫祛风;大血藤能清热解毒、祛风止痛;以蒲公英、射干用作臣药,射干能清热解毒,利咽祛痰;蒲公英能消痈散结,通淋利湿;枇杷叶能降逆止呕,清肺祛痰;夏枯草清肝解郁、散结;莪术能理气化瘀;牡蛎能平肝潜阳,软坚散结;郁金能活血行气,清心解郁;生地黄能养阴生津,清热凉血;黄芪能健脾益气,固表,利水消肿;丹参可活血祛瘀;淡豆豉能宣发郁热;小通草可清热利尿;诸药合用,共同发挥清热解毒,祛痰散瘀,补气固表,消痈散结的功效。同时,本文选取曲池、透臂臑、阴陵泉、丰隆、太冲、列缺为主穴进行针刺治疗,可发挥疏肝理气、祛痰散结、调经通脉、宣通气血的功效,有助于促使腺样体萎缩,缓解腺样体肥大的临床症状。

本研究结果发现,治疗组中医疗效明显优于对照组,且治疗后患者鼻塞、张口呼吸、打鼾评分、睡眠障碍评分、A/N值均低于对照组(P<0.05)。提示皂藤止鼾方联合针刺有助于显著提高治疗腺样体肥大性鼾症的疗效,进一步减轻患者的临床症状,有助于提高患者的睡眠质量。此外,经治疗后治疗组的AHI、SLT90%高于对照组(P<0.05),LSaO2低于对照组(P<0.05)。提示皂藤止鼾方联合针刺可进一步改善腺样体肥大性鼾症患者术后的通气功能,结果进一步证实中医针药结合方案有助于进一步减轻腺样体肥大,促进鼻通气功能的恢复,同时显著提高了患者的生活质量。

综上所述,本研究通过将皂藤止鼾方和针刺联合使用,发挥了针药结合使用的协同作用,显著改善了腺样体肥大性鼾症术后的睡眠质量,减轻临床症状,改善患者通气功能,提高生活质量,皂藤止鼾方和针刺有助于弥补腺样体刮除术治疗腺样体肥大的不足。