司库奇尤单抗成功治疗对阿维A、TNF-α 抑制剂不耐受的毛发红糠疹1例

张祥月,胡凤侠,马云霞,于世荣,康晓静

1 临床资料

患者男,24岁,全身反复红疹伴脱屑1年余。1年前患者无诱因面颈部、背部出现毛囊性丘疹伴鳞屑、瘙痒,给予外用糖皮质激素软膏、卡泊三醇等治疗未见好转,入院前1周皮疹泛发至面部、躯干、四肢,脱屑、瘙痒加重,同时出现明显的掌跖角化过度,潮红斑片弥漫分布于全身,脱屑加重,出现红皮病倾向,行皮损组织病理检查提示(右上肢)交替角化不全角化过度,棘层肥厚,局灶银屑病样增生,真皮浅层少量淋巴细胞血管浸润(图1),诊断毛发红糠疹后收住本科。既往史、个人史、家族史无特殊。

皮肤科情况:全身皮肤弥漫潮红,其上附有干性薄糠状鳞屑,其间可见散在硬币大小正常皮岛,颈后部、背部、四肢伸侧可见粟粒大小肤色毛囊性丘疹,皮温高于正常,掌跖可见黄色角化过度伴片状皮屑(图2a～2c)。辅助检查:血常规、肝肾功、血沉、HIV、甲乙丙肝全套、T-spot、自身抗体、肿瘤标志物未见异常,胸部CT平扫未见明显异常。

图2a～2c 治疗前皮损照片:面颈、躯干及四肢弥漫性红色斑块,红皮病倾向,伴糠疹样鳞屑,掌跖黄色角化伴片状皮屑

治疗经过:确诊后给予阿维A胶囊(方希,重庆华邦制药有限公司) 20 mg 1次/d口服,外用丙酸氯倍他索乳膏、硼酸乳膏,窄波紫外线照射及药浴治疗,症状改善不佳,同时出现明显全身干燥、口角溃烂等不适。治疗3个月后加用阿达木单抗80 mg(adalimumab,修美乐,艾伯维公司)皮下注射,治疗4 d后出现急性扁桃体炎,经抗炎等对症治疗,症状缓解后,继续阿达木单抗40 mg每2周1次皮下注射治疗近6个月,皮损仅有颈部、前臂散在缓解(图3a～3c),因反复发作化脓性扁桃体炎停止阿达木单抗。6周后开始使用司库奇尤单抗(secukinumab,可善挺,诺华公司)300 mg,1次/周皮下注射,连续5周,红斑和鳞屑明显减少,正常皮岛较前增多,掌跖部位角化改善。之后患者维持司库奇尤单抗 300 mg每4周1次皮下注射,到第12周,红斑完全消退近50%,干燥、鳞屑明显缓解(图4a～4c),未发现任何不良事件。

图3a～3c 阿维A胶囊、阿达木单抗治疗6个月后临床照片

2 讨论

毛发红糠疹是一种罕见的原因不明的丘疹鳞屑性炎症性皮肤病。典型皮损是毛囊角化丘疹、黄色掌跖角化病和伴正常皮岛的红皮病。可见于成人和儿童,对患者生活质量有严重影响。其发病机制不清楚,可能与遗传、生化代谢和内分泌异常、免疫反应、恶性肿瘤、药物和感染有关。治疗包括口服维A酸、甲氨蝶呤、环孢素、外用糖皮质激素和保湿剂、TNF-α拮抗剂等,疗效不确切,常出现对常规药物的耐药性及不耐受可能,治疗十分棘手,至今没有标准化的治疗方案。 Napolitano等[1]纳入86例毛发红糠疹患者单独或联合应用抗IL-17、抗IL-12/IL-23或抗肿瘤坏死因子生物制剂治疗的系统回顾结果为50%～78%患者病情明显或完全缓解,11%～25%患者无反应或反应不佳,提示生物制剂是治疗难治性毛发红糠疹单独或联合治疗的有效方法。近年来,国外有应用司库奇尤单抗治疗毛发红糠疹的病例报道,且取得了较好的疗效,但国内相关报道较少。

本文报告1例对阿维A、 TNF-α抑制剂(阿达木单抗)不耐受的患者,最终改用具有不同作用机制的生物制剂 IL-17A抑制剂(司库奇尤单抗)有良好疗效,未见不良反应。司库奇尤单抗是一种结合并中和IL-17A 的单克隆抗体,被批准用于治疗中度至重度慢性斑块状银屑病。多项研究表明IL-23/Th17轴在毛发红糠疹发病中可能发挥了重要作用[2-3],并发现在毛发红糠疹患者皮损中IL-23/Th17轴相关细胞因子IL-17A、IL-17F和 IL-22明显上调,基于此机制,IL-17A的单克隆抗体可用于治疗毛发红糠疹。迄今为止,已报告对常规药物包括抗TNF-α治疗均无反应的7 例毛发红糠疹患者[4],使用司库奇尤单抗后2例患者几周内病情完全缓解,5例分别于3个月、6个月、9个月病情明显改善。而本组患者中,5周起效,12周获得较好缓解,未见药物不良反应,证明靶向IL-17生物制剂对毛发红糠疹起效快,安全性较好,值得临床应用,但目前仍需要大型随机对照临床试验更好地评估生物制剂在毛发红糠疹中的有效性和安全性[7]。