内镜与腹腔镜同期治疗胆囊结石合并胆管结石的应用体会

沈江波,万伯顺,苏进根,张晞文,李 甫

(1.上海市嘉定区中心医院普通外科,上海,201899;2.上海中医药大学附属曙光医院胰胆外科)

胆囊结石合并肝外胆管结石是普通外科常见疾病,随着微创外科的发展,内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、腹腔镜、胆道镜、子母镜碎石等技术提供了多种治疗方法,如ERCP胆管取石后二期行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)、LC同时行胆总管探查取石术、经T管窦道胆道镜碎石取石术等,各有优缺点。复合手术室的出现,给此类患者提供了ERCP后立即行LC的可能性,减少了二期手术的等待时间与二次麻醉创伤。本研究回顾分析了146例胆囊结石合并肝外胆管结石患者的临床资料,以探讨内镜与腔镜同期手术的可行性、安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2018年9月至2022年1月上海中医药大学附属曙光医院与上海嘉定区中心医院收治的146例胆囊结石合并肝外胆管结石患者,其中60例于ERCP同期行LC(ERCP同期LC组),86例行腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)为LCBDE组。两组患者性别、年龄、体重指数、术前合并黄疸(总胆红素>34.2 μmol/L)、胆管最大结石直径、胆管结石数量差异无统计学意义,见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)18岁以上,性别不限;(2)术前CT或MRI、超声检查明确胆囊结石合并肝外胆管结石,且胆管直径>6 mm;(3)胆管结石最大直径<2.5 cm;(4)术前麻醉评估心肺脑功能,可耐受全身麻醉。排除标准:(1)合并急性胰腺炎,处于急性发作期,具有明显症状;(2)有ERCP手术史、胆肠吻合或胃肠吻合等改道手术后;(3)术前CT、MRI提示胆囊萎缩、Mirizzi综合征、怀疑胆囊或胆管肿瘤等;(4)妊娠期或哺乳期妇女;(5)合并吞咽功能障碍不能配合内镜操作。

1.3 手术方法

两组均采用全麻气管插管。ERCP同期LC组:(1)首先患者取俯卧位行ERCP,应用电子十二指肠镜注入CO2,以减轻腹胀、降低对腹腔镜操作的干扰[1-2];术中如遇困难插管,采用经胰管乳头括约肌预切开并留置胰管支架,减以少ERCP术后胰腺炎(post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP)的发生[3]。(2)胆管插管成功后行乳头括约肌切开或联合乳头柱状球囊扩张术,网篮配合球囊行胆管取石术,遇大结石可在子母镜引导下液电碎石,留置鼻胆管或胆管支架。(3)患者翻身取仰卧位,消毒铺巾后行LC,一般采用三孔法或四孔法施术,解剖胆囊三角、结扎离断胆囊管、胆囊动脉,剥离胆囊后自剑突下或脐部切口取出,术中判断是否留置负压引流,关腹。LCBDE组:(1)脐上/脐下做切口,建立CO2气腹,四孔法施术,解剖胆囊三角后充分暴露胆总管。(2)结扎胆囊管、胆囊动脉,于胆总管上段纵行切开6～10 mm,置入电子胆道镜后用网篮取净结石,遇嵌顿或大结石等困难情况,可配合使用液电碎石仪。(3)根据胆管炎症、胆管直径等,术中决定Ⅰ期缝合或留置T管。离断胆囊管、胆囊动脉,剥离胆囊后取出,常规留置负压引流,关腹。

1.4 围手术期管理

(1)两组均完善常规检查、排除手术禁忌;术前禁食6 h、禁水2 h以上,术后当天禁饮食,肠外营养支持。(2)ERCP同期LC组观察腹痛、腹胀、呕吐情况,术后24 h复查血淀粉酶排除PEP后,可进食流质/半流质;如有负压引流,排除出血、胆漏等情况,尽早拔除;如有鼻胆管,行造影排除残余结石后拔除。(3)LCBDE组,观察T管引流是否通畅、负压引流有无出血或胆漏等,隔天可进食流质/半流质;如有T管,6～8周后造影/胆道镜检查排除残余结石后拔除。(4)出院后门诊随访2～6周,复查B超、肝肾功能等。

1.5 观察指标

(1)一般情况:手术费用、住院时间;(2)术中情况:ERCP成功率、中转开腹率、引流管留置率、手术时间、出血量;(3)术后疗效:术后6 h疼痛视觉模拟评分(0分表示无痛,10分代表难以忍受的剧烈疼痛)、胆漏、术后胆管炎、切口感染、胆管残石率、PEP发生率、排气时间。

1.6 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料(例数及构成比)采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

ERCP同期LC组由于同时涉及内镜与腹腔镜操作,手术费用高于LCBED组,住院时间短于LCBED组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况及术后疗效的比较

2.2 术中情况

ERCP同期LC组中58例(96.7%)成功施行ERCP,引流管留置率低于LCBDE组(P<0.05)。两组中转开腹率、手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 术后疗效

ERCP同期LC组患者术后疼痛轻于LCBDE组(P<0.05)。两组排气时间及胆漏、术后胆管炎、切口感染、胆管残石率差异无统计学意义,均未发生重症胰腺炎,无二次手术与死亡病例。ERCP同期LC组发生4例(6.7%)PEP,均为轻症,经保守治疗后痊愈。见表2。

3 讨 论

LC是治疗胆囊结石的标准术式,单纯胆囊切除术后肝外胆管结石首选ERCP取石已被消化内科、胆道外科医师广泛接受;但对于胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗策略,一直难以达成共识,存在多种治疗方法,如先行ERCP限期行LC、LC同时行胆管切开取石术(T管引流或Ⅰ期缝合)、三镜联合取石后Ⅰ期缝合、ERCP同期联合LC等[4]。矛盾的集中点在于针对肝外胆管结石采用内镜取石还是胆管切开取石即切开Oddi括约肌还是破坏胆管完整性[5],影像学难以判断胆管结石是原发或继发(少数病程特征显著者除外),缺乏安全有效的Oddi括约肌测压手段[6]。在这样的背景下,临床医生的选择不可避免地会出现差异,如学科差异、技术设备差异[7]:患者首诊于消化内科,往往先行ERCP后去外科行LC;首诊于肝胆外科,往往倾向LCBDE,甚至开腹手术。

一项纳入近十年2 427例患者的Meta分析提示[8],LCBDE组在并发症发生率、结石复发率、住院费用方面均优于ERCP联合LC组;另一项纳入8篇文献、861例患者的Meta分析[9]提示,LCBDE组除胆漏率增高外,在结石清除率、并发症、快速康复方面优于ERCP联合LC组。LCBDE仍不是治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的金标准,笔者认为是因为ERCP的产品衍生、规范培训与技术精进,包括子母镜的推广、液电碎石的使用、并发症的再认识与预防(消炎痛栓、胰管支架的使用)均在很大程度上提升了ERCP取石的有效性、安全性[10]。本研究排除了不利于ERCP操作的胃肠、胆肠改道手术后[11]、结石直径>2.5 cm、首选ERCP或不利于胆管切开探查的急性胰腺炎、胆管较细(<6 mm)[12]及有ERCP手术史的患者,由腹腔镜、内镜技术均相对成熟的外科团队完成,尽量减小对患者及医师的选择偏倚。

既往研究报道,ERCP联合LC组在住院时间、住院费用方面呈现劣势[8,13-14]。笔者认为很大原因在于,受制于学科界限与手术条件,多数单位只能采用ERCP恢复期后、限期二次行LC的方式[8,15],这无疑增加了等待时间、住院时间及二次麻醉的创伤。本研究纳入60例ERCP同期行LC的患者,相对于LCBDE组,住院时间缩短,术后疼痛评分、引流管留置比例降低,在微创性、快速康复方面呈现一定优势;得益于麻醉、护理团队的配合,虽然术中需要更换体位,但并未明显延长手术时间。选择合适的患者行ERCP,联合子母镜与碎石等手段,结石清除率完全不逊色于胆道镜取石[4];而且由于不涉及胆管壁的破坏,术中单纯切除胆囊,操作简单,出血量、中转开腹方面与LCBDE组相比差异无统计学意义。

手术安全是技术评价最重要的考量指标之一,ERCP联合LC的并发症并不多于LCBDE。胆漏是胆管切开术后最常见的并发症[15],而PEP却是ERCP术后无法规避的问题[10],这两者难以对等地比较发生率与严重性,笔者认为在两种策略各自的范畴内尽量减少并发症是理性、负责的做法。以LCBDE而言,选择Ⅰ期缝合或留置T管有待商榷,留置T管长达6～8周,可引起管道移位脱落、体液丢失、内环境紊乱,还会给患者生活、护理带来诸多不便[16];Ⅰ期缝合增加了胆道压力,术后胆漏发生率增加,严重者可继发胆管狭窄、胆管炎反复发作[17]。因此,针对胆管较细、胆管壁纤薄、胆汁混浊或合并梗阻、口服糖皮质激素的患者,我们仍选择T管外引流、2～3周后逐步夹管,舒适性为安全性让步。在Ⅰ期缝合前,采用胆道镜与十二指肠镜对接后留置胆管支架的“三镜联合”策略,在一些中心尝试开展,笔者认为是“化简为繁”了[18-19];而经胆囊管胆道镜取石更非易事[20]。我们采取合理措施有效降低PEP:及时留置胰管支架、术前吲哚美辛纳肛是国内外指南一致推荐的标准措施[10],而经胰管乳头括约肌预切开、口服中药、芒硝外敷是笔者团队的临床实践经验[21]。本研究同期手术组4例发生PEP,且均为保守治疗后痊愈的轻症患者,这充分说明严格把握适应证、规范手术流程、提高技术水平是减少并发症的有效措施。此外,对于部分学者提出的乳头括约肌切开后肠液反流、胆道恶变率增高的说法尚待进一步探索。

具体实践中,还有两点经验体会:第一,ERCP必须选择CO2气体以便于肠道吸收、间歇充气减少泵入量,这对后续LC的视野无明显影响;部分单位选择先行LC、再行ERCP的方式不可取[22-23]。第二,ERCP取石后留置5Fr单猪尾支架于胆管内,提升了术后舒适性、满意度,符合快速康复外科的理念;术后1个月如未脱落,胃镜下拔除。

综上所述,ERCP同期LC与LCBDE均是治疗胆囊结石合并肝外胆管结石安全、有效的手段,ERCP同期LC在术后疼痛、快速康复、舒适性方面具备一定优势,可在有条件的医疗中心实施推广。