鼻内镜手术在AS治疗中的应用及患者术后复发的相关因素

孙子慧,何双八,张庆翔,鲁志琴

(东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科·南京同仁耳鼻喉医院,江苏 南京 211102)

急性鼻窦炎(acute sinusitis,AS)的发病率较高,已成为全球范围内的重要公共健康问题[1]。AS多继发于上呼吸道感染,发病后患者会出现鼻塞、流鼻涕、头痛、嗅觉降低等症状,影响患者生活质量[2]。临床上AS一般采用药物保守治疗,保守治疗无效的患者,则需采取手术治疗[3]。鼻内镜手术是治疗AS的有效手术方式,可打开阻塞的鼻窦开口,改善鼻窦通气和恢复粘膜纤毛功能。但研究[4]发现,鼻内镜手术不可能去除整个显微炎症组织,且鼻和鼻窦炎症组织的残留,容易增加术后复发的风险。而术后复发会进一步影响患者的生活,在一定程度上影响患者预后。本研究旨在探讨鼻内镜手术在急性鼻窦炎(AS)治疗中的应用效果及患者术后复发的有关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年10月东南大学医学院附属南京同仁医院收治的106例AS患者为研究对象,其中男性60例,女性46例;年龄(40.52±15.15)岁。本研究经医院伦理委员会的审核批准,患者及家属知情同意。纳入标准:(1)符合AS的相关诊断标准[5],并经鼻腔检查、鼻窦X线片或鼻内镜检查等确诊;(2)以前未进行过鼻腔手术;(3)保守治疗无效;(4)接受鼻内镜手术并具有手术指征;(5)入组前1个月内未使用过抗生素、免疫抑制剂、激素等药物。排除标准:(1)凝血功能障碍;(2)妊娠期或哺乳期的女性;(3)异物、鼻外伤等因素所致的AS;(4)无法耐受手术;(5)慢性鼻窦炎患者;(6)合并其他急慢性感染性疾病;(7)合并心肺、肝、脑、肾等严重脏器疾病;(8)恶性肿瘤患者。

1.2 方法

所有患者均行鼻内镜手术治疗:患者取仰卧位,常规消毒皮肤、铺巾,全麻。选用STORZ鼻窦内窥镜,采用STORZ动力系统。将鼻腔、鼻窦内的病变组织和脓液进行彻底清理,如存在鼻息肉,先将息肉切除。在钩突下缘处行弧形切口,缓慢剥离后对钩突进行切除,然后开放筛泡,开放病变窦口,将鼻窦病变组织彻底清除。如果存在鼻中隔偏曲,需先进行矫正,尽量保留鼻甲。如果存在肥大或息肉样变,先实施成形处理。术后在鼻腔内置入纳吸棉,以避免出血。48 h后取出纳吸棉,并用0.9%氯化钠冲洗鼻腔。

1.3 观察指标

(1)手术结果:围术期指标(手术时间、术中出血量、住院时间);随访6个月并发症(视力下降、鼻泪管损伤、鼻腔粘连)发生及复发情况,其中以术后再次出现鼻窦炎症状,并通过鼻内镜检查证实则判断为复发。(2)病情:术前、术后3个月及6个月采用视觉模拟量表(VAS)评分评估,量表共5项内容,总分为0～10分,得分越低提示患者病情恢复越好。(3)临床症状:术前、术后3个月及6个月采用鼻内镜Lund-Kennedy评分[6]评估,包括鼻腔黏膜有无息肉、鼻漏、水肿、瘢痕及结痂,各项分值均为0～2分,双侧总分为0～20分,分值越高说明患者临床症状越严重。(4)临床资料:包括患者的年龄、性别、是否吸烟、是否饮酒、有无鼻息肉、有无变应性鼻炎、有无支气管哮喘、有无糖尿病、VAS评分、Lund-Kennedy评分、窦口鼻窦复合体(OMC)评分。(5)影响AS患者经鼻内镜手术治疗术后复发的因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术结果

患者手术时间为(44.57±7.15)min,术中出血量为(52.34±6.81)mL,住院时间为(5.89±1.73)d。随访6个月,患者出现视力下降3例,鼻泪管损伤2例,鼻腔粘连8例,并发症总发生率为12.26%(13/106);27例患者出现复发,复发率为25.47%(27/106)。

2.2 两组患者病情比较

两组患者术后VAS评分均随时间推移而降低(P<0.05),且术后3个月、6个月复发组高于未复发组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者病情比较分)

2.3 两组患者临床症状比较

两组患者Lund-Kennedy评分均随时间推移而降低(P<0.05),且复发组术后3个月、6个月高于未复发组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床症状比较分)

2.4 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、性别、饮酒、糖尿病比较,差异无统计学意义(P>0.05)。吸烟、鼻息肉、变应性鼻炎、支气管哮喘、VAS评分、Lund-Kennedy评分、OMC评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床资料比较

2.5 影响AS患者经鼻内镜手术治疗术后复发的因素

回归分析结果显示,不吸烟、无鼻息肉、无变应性鼻炎、无支气管哮喘是AS患者经鼻内镜手术治疗术后复发的保护因素(P<0.05);VAS评分高、Lund-Kennedy评分高、OMC评分高是患者术后复发的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响AS患者经鼻内镜手术治疗术后复发的因素

3 讨论

AS是由细菌、病毒感染所引起鼻窦黏膜急性化脓性炎症[7],患者会出现持续性流脓涕、鼻塞、头痛等症状;如果未能及时治疗,疾病会进一步发展至下呼吸道感染,更甚者还会出现眶内感染、失明、颅内感染,威胁患者生命健康[8]。AS多采用药物进行治疗,但效果不够理想。鼻位于面部中央,兼具通气和美观的功能,AS患者要求改善相关症状及鼻腔通气功能的同时,对美观度的要求较高[9]。因此对于保守治疗无效的AS而言,鼻内镜手术是其治疗的最佳选择。但鼻内镜手术后的复发仍是困扰AS患者的一大问题。

本研究结果显示,手术时间为(44.57±7.15)min,术中出血量为(52.34±6.81)mL,住院时间为(5.89±1.73)d;患者术后6个月并发症总发生率为12.26%,复发率为25.47%,可见鼻内镜手术治疗AS患者具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、安全性好等特点,可改善患者临床症状及病情。鼻内镜能够直观地观察到鼻窦部内部构造,手术视野清晰,可准确进入狭窄鼻道及鼻腔结构,为手术操作提供便利,从而缩短手术时间。鼻内镜手术可深入鼻腔及鼻道深部,利用腔内照明和局部放大功能,能够看到整个鼻腔,精准定位出血处,并进行有效止血,有助于减少出血量。鼻内镜手术中通过利用鼻内窥镜,可直接观察到鼻腔和鼻窦深处,并用特殊器械清理病变组织,可达到通畅引流、改善通气的作用,从而促进鼻腔黏膜结构和功能的恢复[10-11]。鼻内镜直视下可充分显露鼻腔,可最大限度地将病变清除干净,可使患者早日出院,并减少术后并发症的发生及复发。

本研究结果显示,两组患者VAS评分、Lund-Kennedy评分均随时间推移而降低(P<0.05),且复发组高于未复发组(P<0.05)。两组患者年龄、性别、饮酒、糖尿病比较,差异无统计学意义(P>0.05);吸烟、鼻息肉、变应性鼻炎、支气管哮喘、VAS评分、Lund-Kennedy评分、OMC评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。回归分析结果显示,不吸烟、无鼻息肉、无变应性鼻炎、无支气管哮喘均是AS患者经鼻内镜手术治疗术后复发的保护因素(P<0.05);VAS评分高、Lund-Kennedy评分高、OMC评分高均是患者术后复发的危险因素(P<0.05)。VAS评分、Lund-Kennedy评分均可用于判断AS患者的疾病严重程度,其值越高提示患者病情越严重。患者病情越严重,鼻内镜手术难度越大,病变越不容易彻底清除,因此术后复发的风险越高。OMC评分可判断窦口鼻窦复合体是否阻塞。如果AS患者合并窦口鼻窦复合体阻塞,会容易导致鼻窦内分泌物淤滞,遭受细菌侵害,从而增加术后复发的可能性。香烟燃烧时会产生大量苯、甲苯等有害物质,会导致鼻腔黏膜的防御能力下降,进一步扩大炎症反应,增加术后复发的风险[12]。合并鼻息肉的AS患者黏膜病变更为明显,表现为基底膜明显水肿、增厚,且嗜酸性粒细胞和炎性细胞含量多,会介导炎症介质大量合成,影响鼻内镜手术效果,因此易引起复发[13]。合并变应性鼻炎的AS患者,术后鼻腔和鼻窦黏膜依旧存在高反应性,黏膜持续肿胀,渗出物增加而造成窦口再次缩窄堵塞,导致窦腔内氧气不足,易于细菌和病毒繁殖,从而导致病情反复[14]。支气管哮喘是一种主要特征为气道慢性炎症的非特异性炎性疾病,其发病机制与嗜酸性粒细胞、肥大细胞等细胞密切相关[15-16]。合并支气管哮喘的AS患者鼻腔解剖结构较为复杂,且支气管哮喘反复发作,会导致鼻黏膜毛细血管扩张,促进腺体分泌,引起机体炎性反应,故术后容易复发。临床应充分关注上述因素,并采取对应的解决措施。对于吸烟者,应嘱其戒烟或少吸烟;若患者伴随鼻息肉、变应性鼻炎及支气管哮喘,应给予相应的抗炎、平喘等辅助治疗;也需及时对患者病情程度进行评估,并及时处理,有助于改善预后;对于OMC评分高的患者,术中应纠正患者异常的解剖学结构。

综上,鼻内镜手术治疗AS患者具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、安全性好等特点,可改善患者临床症状及病情。吸烟、鼻息肉、变应性鼻炎、支气管哮喘及VAS评分、Lund-Kennedy评分、OMC评分均是AS患者术后复发的影响因素,临床上应针对这些因素,采取相应干预措施,以减少术后复发。