薛生白《湿热病篇》辨治湿热轻重药症变化特色探析*

高恩宇 李仕显

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

薛生白是清代温病四大家之一，对湿热病因致病有深刻的认识，其著成的《湿热病篇》对湿热病有系统的论述，主要论述了湿热病过程中湿热病邪在上焦、中焦、下焦的辨证，湿热变证，湿热后期调理及寒湿的病证与治疗。特别是他提出的对湿热进行的三焦辨证和治疗的方法，对后世治疗湿热病有很高的指导价值。

薛氏对湿热病邪的理解非常透彻，尤其将湿热轻重的不同症状表现加以辨识，指导遣方用药在湿热轻重方面有寒温主次之分，从而使湿热病的辨证治疗更加细致，对临床有较大的指导意义。如湿热轻重主次的辨治出现偏颇，会对疾病的发生发展造成截然不同的影响。因此，有必要对薛氏辨治湿热轻重的学术思想加以总结分析。

1 卫分证阶段湿热轻重的症状变化与用药

1.1 湿热轻重的症状变化 《湿热病篇》第1条提纲说“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”［1］。概括了湿热病初起发病的特点以及湿热轻重演变的规律。湿热证初起以湿邪为重，困遏于卫表，所见症状表现主要为恶寒，随着湿邪郁阻日久逐渐化热而形成了热邪加重的态势，症状表现为但热不寒，热邪迫津外泄而见汗出，还说明初起在卫分阶段向里传变进入到气分阶段。但仍有湿邪困阻，所以见胸痞，舌白，是整体湿邪偏重而局部有郁热［2］，以湿重于热为主。湿困则津液不上承出现的口渴不引饮，而非热邪伤阴所致。所以，这条条文概括了湿热轻重的演变规律，初起为湿重于热，继而湿邪化热形成湿热并重。

薛氏对湿热轻重有表里的区分。在表证阶段，第2 条条文说“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活”［3］。将湿热初起湿邪重的症状进一步补充：恶寒无汗、身重头痛。在表证阶段湿渐化热后，他提出“湿热证，恶寒发热，身重，关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮”［4］。湿邪在表化热后，症状变化为：恶寒发热，身重，关节疼痛，不为汗解。可见，在表证阶段，湿重和湿渐化热的症状表现有很大不同，薛氏的辨识一目了然。

1.2 湿热轻重用药的变化 卫分证由于湿热的轻重表现不同，药物的寒温使用也有差异。薛生白对于湿邪为重使用藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子。湿热并重使用滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗。其药物使用寒温差异如表1。

表1 卫分证阶段湿热轻重用药的寒温变化

通过表1 可以看到，湿热病初起阶段，湿重于热药物使用6 味药，温性药与寒性药的比例为4∶2，湿热并重药物使用8 味药，温性药与寒性药比例为2∶2，平性药为4 味。其中，温性药皆使用了苍术皮和藿香。由于为湿热初起，病情尚轻，所以薛氏用药以皮、叶等药物轻灵走表，又常配合使用滑石-甘草的药物组合，清暑利湿，渗湿于下［5］。由于湿为阴邪，湿重于热时，以温性药为主以温化湿邪，如果寒性药物为主，则可“冰伏”湿邪，使湿邪不易祛除。同时，薛氏在湿重于热阶段所用药物都使用了辛味，以发挥表证阶段辛味药的透邪作用，使湿热从表而解。湿热并重阶段，则温性药与寒热药比例相当，祛邪与清热并重，不可偏重于一方，同时减少辛味药物的用药比重，而以淡渗利湿药物为主，如滑石、通草、茯苓皮、大豆黄卷等，重在淡渗湿邪，使湿与热从小便而解。而少用辛味药原因，薛氏指出“辛泄太过，即可变而为热”［6］。所以，薛生白在湿热并重时减少了辛味药的目的是防止辛散太过伤阴而加重热势。

2 气分证阶段湿热轻重的症状变化与用药

2.1 湿热轻重的症状变化 《湿热病篇》第12 条记载“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味”［7］。在自注中说“此湿邪极盛之候”。说明是在气分证中湿重的阶段，自注提及“而此时湿邪尚未蕴热”［7］，说明湿中无热。症状表现主要是舌苔白腻且满布于舌面，口渴则非热象，自注中说“口渴乃液不上升，非有热也”。而湿邪化热后，第10 条条文说“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味”［1］。此条条文是湿重于热的条文，症状表现有发热汗出、胸痞、口渴、舌苔白腻。由于湿中蕴热，所以有发热表现，热迫津液而见汗出，湿阻于胸中，气机升降失司可见胸痞，口渴仍为津液不升，自注中说“浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴”。舌苔白腻是以湿邪偏重为主的表现。湿热并重阶段，在第13 条条文中记载“湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味”［8］。自注云“此湿热参半这证”［9］。主要症状表现是舌象的变化，即舌根白，舌尖红。薛生白说：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”［9］。第10 条是舌遍体白，第12 条是舌白，都未见舌质红，而本条则有舌质红，说明湿邪已渐化热，热象已显露较多，而舌根白，说明湿邪尚未化尽。所在，从判断湿热的轻重程度看，薛氏已明确，舌象是重要的指征，“为临证时要诀”。舌象是判断身体寒热湿邪状况的重要依据，在湿热病辨证治疗的过程中占据关键地位［10-11］。热重于湿阶段，第37 条条文说“湿热证，壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤”［12］。自注云“然乃热多湿少之候”［12］，是热重于湿的阶段。症状主要表现是壮热口渴、自汗、身重、胸痞、脉洪大而长。由于热势较重，故见壮热，脉洪大。热盛伤津较重而见口渴，迫津外泄则有自汗之象，上述症候符合阳明热盛证的表现。身重胸痞则是湿邪困阻于太阴的兼夹湿邪，如薛氏曰“太阴之湿兼见矣”［13］。虽然薛生白未在此条未提及舌象，但据上述三条可推测应为舌质红赤，舌苔黄腻。

综上归纳，湿热轻重的变化伴随症状和舌象的改变，主要体现为：1）热势的高低变化，由湿重的无热逐渐发展为热重的壮热；2）汗出有无及量的变化，由湿重的无汗渐而发展为热重的自汗量多的变化；3）舌象的变化，由湿重的舌遍体白到热重的舌质红赤，舌苔黄腻。

2.2 湿热轻重用药的变化 气分证根据湿热的轻重不同，药物的寒温使用具有差异性。薛氏对于湿重无热的情况选用厚朴、草果、半夏、干菖蒲。湿重于热的药物选用藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散。湿热并重药物选用蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散。热重于湿时药物选用白虎加苍术汤。其药物使用寒温差异见表2。

表2 气分证阶段湿热轻重用药的寒温变化

通过表2可以看到，薛氏在湿重无热阶段选用4味药皆为温性药以温化湿邪。在湿重于热阶段，共选用14 味药，其中寒性药为3 味，温性药为8 味，平性药3味，寒温药物的比例为3∶8，化湿为重兼以清热，虽有热邪，但薛氏仍使用大量温性药，但以化湿、行气药为主［14］。而寒性药以微寒或淡寒为主，未选以重度辛寒或者苦寒之品，恐寒性过重而凉遏湿邪。湿热并重阶段，共选用8 味药，其中寒性药3 味，温性药3 味，平性药2 味，寒温药物的比例为3∶3。针对湿热并重，清热和化湿的药物比例相当，无偏重之分，且清热药亦以轻清之品为主，未用重度清热药，防止过于寒凉使湿邪难化［15］。同时，薛氏减少在湿热并重阶段苦温药物的使用，以防止苦温药物使用过多而化燥伤阴加重热势。这些反映了薛生白对于清热药与化湿药的平衡使用非常谨慎细致。热重于湿阶段，薛氏选用白虎加苍术汤，其中寒性药选用2 味，温性药选用1 味，平性药选用2味，寒温药物的比例为2∶1。热重于湿时清热药以辛寒的生石膏为主，其清热力量较湿重或湿热并重时有加强，但也未选用重度苦寒之品清热。可见，薛生白对于湿与热相合的情况中不选用重度苦寒之剂清热是其组方的一个特点。

3 结 语

湿热病邪为湿邪与热邪相合而成，湿为阴邪，热为阳邪，湿与热的轻重不同对湿热病的症状与用药均会产生影响，如辨治不准确就会影响治疗效果，或加重病情。而薛氏对湿热的轻重关系把握相当严谨。他在症状表现上有在卫分证阶段或气分证阶段的湿热轻重主次之分，在使用药物上也对湿热轻重用药有细致阐述。这些都值得后世医家借鉴学习。