基于状态辨识探讨胰岛复能中医健康管理模式

陈美芳

糖尿病是导致心脑血管疾病、肾功能衰竭、视网膜病变等高致死率并发症的重要危险因素。据国际糖尿病联盟(IDF)2021年最新数据显示,中国成年糖尿病患者已逾1.4亿,高居全球首位,糖尿病前期人群更是高达4亿多,并且国民对其治疗率、知晓率及控制率均不足50%,糖尿病现势堪忧,其管理方式亟待加强并优化[1]。近年来,随着医疗水平的提高和科技的发展,新型降糖药物层出不穷,但全球血糖达标率仍不理想[2,3],还常伴有多种代谢相关疾病或指标异常,单一治疗方案往往难以兼顾各项需求并需要多种降糖药物,依从性堪忧。改变当前糖尿病管理的困境,除了应从单纯降糖到多因素管理演变,更应注重超越疾病治疗本身,关注疾病治疗的预防。2021年《缓解2型糖尿病中国专家共识》[4]表明糖尿病的缓解(逆转)与改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、降低高糖毒性以及胰岛β细胞的去分化、转分化等相关。如何在现有困境下实现高效防控,糖尿病前期为关键,糖尿病期则是挑战。面对如此多的糖尿病前期人群,西医干预较局限并具有争议性,而中医可精准把握干预时机并发挥其良好的临床疗效和切实可行的优势。故笔者提出实行以“状态辨识”为核心的中医健康管理,将糖尿病的防控关口前移,对人体的健康进行整体的、动态的、个性的管理,这将是防治糖尿病、实现“胰岛复能”的重要方式,最终达到缓解(逆转)糖尿病的目的。

1 胰岛复能内涵

2型糖尿病发病多和胰岛β细胞功能受损以及胰岛素抵抗有关。以往大家觉得β细胞衰竭是不可逆的细胞凋亡过程,但一个颠覆性发现在2017年由Domenico Accili教授公布:“去分化”可能是β细胞功能衰退的新机制,血糖高并不一定杀灭β细胞而是使其“沉默”,并随时可能“苏醒”和再分化,恢复自身生物活性[5]。大量研究也证实尽早干预可预防或延缓糖尿病前期人群罹患糖尿病[6]。2019年Taylor教授发表的糖尿病缓解临床试验也充分验证了可以逆转早期2型糖尿病,甚至不再成为终生疾病,堪称“里程碑”式的研究[7]。2022年5月21日,Taylor教授[8]在“2022北大糖尿病论坛”上首次公布了又一个里程碑式研究—ReTUNE研究结果,再添新据表明2型糖尿病不仅可逆转,且不受体重指数限制。“维护β细胞功能”是缓解疾病、资源可持续利用的重要基石。中医药在改善胰岛功能方面的研究亦较多,且疗效显著,如杨丽鸣等[9]发现通过使用丹红注射液,能够使2型糖尿病血瘀证患者的血黏度降低,减轻胰岛素抵抗并提高其敏感性;杨超[10]发现2型糖尿病伴胰岛素抵抗者可通过活血祛湿方合降糖药获得明显改善,也可调控血糖。综上可见,通过中西医结合干预,可实现对胰岛功能的恢复,故笔者将其称为“胰岛复能”,这对于提升患者自我管理信心和生活质量、有效防控糖尿病进展及慢性并发症具有重要意义。

2 中医健康管理

生物医学模式的核心已经从既往的“疾病”转变为现在的“健康”,可见对于健康管理的需求是迫切的。中医强调人与环境的和谐统一,提倡积极向上的生活,重视“饮食有节,起居有常”,其对如何调整、维护健康有着独到及深刻的见解与经验,这都与如今的健康管理理念相合,中医健康管理是响应当下诊疗环境的维护健康的产物。其通过运用西医检验、检查手段与中医望闻问切相结合的形式,通过采集个体相应的表征参数,而后经过状态辨识,由中医师从多角度包括生理、心理、社会等对其实施状态评估,后据其当前所处的状态特点,个性化提供饮食、运动、音乐、起居、药物、中医外治等干预措施,从而实现防治疾病、维持健康的目标[11]。糖尿病归属于“脾瘅、消渴”范畴,有中医证型的不同,通过辨证干预,调整机体的内环境,从而可以阻断疾病的进展,对于“胰岛复能”有明显优势。

3 状态辨识及应用

人体生命过程中因为受到自然以及社会等因素刺激而发生变化,使得脏腑、经络、气血为与之相适应而作出调整所形成的生命态,称之为状态[12]。把握健康状态是中医健康管理的核心。以中医整体观为指导的状态辨识,是通过采集宏、中、微观的表征参数,将患者信息录入中医健康状态辨识系统(福建中医药大学所研发),运用相关算法模型来确定糖尿病的状态要素,包括能体现各个个体的体质差异、生理病理特性的病位;能直接影响状态调整、治则治法和干预措施的病性;以及能够反映疾病状态预后与转归的病理程度。从糖尿病的病因、病机来看,其关键状态要素有肝、脾、肾、痰、湿、气滞、血瘀、气虚等。根据报告结果明确患者当前所处状态,以此掌握生命态是未病、欲病、已病还是病后。同时了解病位、病性及病理程度。比如患者的分析结果是已病状态,病位在脾,病性痰、湿,病理程度中度,那么就可以根据相关信息来分析推演该患者的状态、趋势走向,解析影响状态演变趋势的危险因素等来给予相应的干预方法,以此来消除、减轻、延缓疾病的发生与发展。因此,中医健康管理就是对机体状态的调整。通过个性化、动态化地剖析人体生命状态,了解其易患因素及病发趋势,能更高效地防治疾病并为其预后提供可靠的依据与专业调护。

4 胰岛复能中医健康管理

4.1 未病先防-健康教育重生活糖尿病前期因未达到疾病诊断的标准而常常被忽略,从而错失干预的最佳时机,但是却是发展成糖尿病患者的强有力后备军,并且有逐年上升的趋势[13],因此将管理的关口前移至关重要。该人群的这种状态在中医健康管理中属于未病、欲病状态,现代医学干预糖尿病前期具有局限性及争议性,而中医药干预优势突显,其不良反应小、经济负担轻、依从性好,且对胰岛素抵抗的改善、胰岛β细胞及心血管的维护亦具有较好效用。通过采集糖尿病前期人群的宏、中、微观的表征参数,进行状态辨识后得出该人群特定状态,根据疾病发展态势,准确把握该人群的病理状态,提出具有针对性的干预调控。有研究证实,对此类人群进行健康宣教、生活方式指导等综合干预措施,可在一定程度上获得逆转糖尿病前期状态的目的[14]。现代医学亦有相关措施,但不够个性化、动态化,通过中医健康管理实现“胰岛复能”可大致从以下几个方面干预。首先,在管理过程中,通过一对一或一对多的中西医结合预防糖尿病的科普讲座,强化对糖尿病的认知思维,使其形成健康意识,提高健康素养,重视自身改变,从而达到行为上的转变,改变最终进展为糖尿病的结局,降低其他疾病的风险,实现临床干预效果。其次,控制饮食、科学运动是糖尿病中一项重要的基础疗法。Evert等[15]发布的《成年人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》同样强调了选择健康食物对糖尿病管理的重要性。除了宣教减慢进餐速度、餐前饮水、合理安排进餐顺序(汤-菜-肉-主食)、增加富含膳食纤维的食品外,具备中医专业知识的临床营养科医师可根据管理报告中的状态要素等对患者进行辨证性指导饮食。中医认为饮食物皆有属性,如患者体质偏寒则不宜选择寒性食物,可据此制定个体化的食谱,同时配合运动,加强体质量管理达到生活方式的改善。帮助患者制定具有个性化的饮食及运动方案,对提高其自我管理意识及依从性有很大帮助,对实现“胰岛复能”目标可谓事半功倍。最后,若非药物治疗因各种不可抗力未能明显发挥作用,必要时可考虑药物干预。中医治疗糖尿病前期人群,虽暂无统一的治疗方案或指南,但当代医家结合临床经验以及临床观察,认为中药汤剂、针刺、灸法、推拿、养生功法等在辨证论治的基础上,可改善糖尿病发生率。如张栋蔚等[16]自拟清热养阴补肾方干预糖耐量降低,研究结果表示此方案可显著降低糖尿病的发生率。因此可根据管理报告,应用中医辨证论治,通过中药、针刺等干预,使其机体保持阴阳协调的动态平衡状态,使“胰岛复能”以此阻断其向糖尿病发展的路径。通过医患互相配合,根据个体状态的不同时期及程度,多种措施联合,注重整体状态,以个体为中心,尊重其喜恶、精神需求,执行有效的自我管理,以减少并发症的发生或逆转糖尿病前期状态,改善临床结局以及生活质量,极具成本及效益价值。

4.2 既病防变-中西结合阻发展对处于已病状态的2型糖尿病患者,多采取中西相结合的治疗模式。在制定干预方案之前,应明确该疾病所处阶段的首要矛盾。新诊断患者的胰岛β细胞,多数通过某些干预手段可使其恢复合成、分泌胰岛素。但随着病程的进展,逐渐受损加重的胰岛β细胞功能可致2型糖尿病发生不可逆转的结局[17],因此强调尽早干预。对于病程≤5年的超重肥胖、有一定胰岛功能、谷氨酸脱羧酶抗体阴性的2型糖尿病患者,是获得糖尿病缓解的重点人群。建议此类人群住院进行早期规范治疗,大致分为3个阶段:第1阶段:住院治疗阶段(约2周),通过建立中医健康管理档案,进一步完善检查评估、制定综合治疗方案。若初诊时HbA1c≥10%,FPG≥11.1 mmol/L,且有明显血糖升高症状或酮症酸中毒,根据《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》[18],予短期(2周)胰岛素治疗,消除高糖毒性,使患者获得良好的代谢记忆,其可改善新诊断2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗,提高糖尿病缓解率,对后期延缓并发症的发生有重要的意义;在这期间,根据管理报告,同步个性化实施分时分段的14 d控糖计划,包括运动干预(八段锦、六步降糖操)、糖尿病营养餐(根据条件前3 d营养师跟餐)、糖尿病健康教育讲座、中医外治(穴位按摩、中药泡脚、音乐疗法等)、中药内服等(辨证论治后予以健脾助运、疏肝解郁、清化湿热、补益脾肾、益气养阴等),通过医患共同参与,培养患者良好健康素养及生活方式,提高出院后继续治疗的依从性。待高血糖得到明显改善、酮症酸中毒得到纠正后可重新进行临床评估,以促实现2型糖尿病的长期缓解。第2阶段:门诊治疗阶段(约6个月),根据血糖控制情况继续调整降糖方案,评估治疗后缓解的可能转归,实现平稳控制血糖、减药甚至停药。第3阶段:根据中医健康管理进行长期随访。对于病程长且长期使用胰岛素、并发症较多的2型糖尿病患者,根据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[19],结合个体情况予以相应中西医结合方式干预,通过西药的稳定控糖及中医的整体阴阳调整,也可改善2型糖尿病的病情及预后。

4.3 病后防复-持之以恒转乾坤当通过健康管理使自身状态达到一个正常水平时,切莫擅自打破坚持的固有模式,如放松对饮食的控制、减少运动等。维护健康特别是慢性病是需要持之以恒的态度,才能使机体的阴阳处于动态平衡,从而截断疾病的发展与传变。因此即使各项指标及自我状态都达标,仍需按照医生要求对自身病情进行日常护理和记录。在糖尿病过程中,自我监控是重要手段之一,包括控制血糖、体质量、血脂及血压,了解影响这些指标的因素,并定期至中医健康管理中心随访,及时调整管理方案,以便最终实现糖尿病缓解(逆转)。