浅析手诊在中医内科诊断中的应用

刘文超

提到手诊,大多数会和手相混淆。两者都属于“方术”范畴[1],有部分相似,但是有本质上的不同,含义不同,功用也截然不同。在民间流传的手相学带有一定迷信色彩。在手相学中最为熟知的就是以生命线的长短来预测是否长寿。望手诊是根据中医经络、脏象学说以及全息理论根据人的手形、指甲、掌纹、指纹、指节纹、手掌软硬及手掌气色等,通过望、摸、推、压、点、掐、按来获得病情信息诊断,是中医四诊望诊的重要组成部分。手诊中通过九宫八卦、人体内脏对应的划分,可以明确疾病的病位,手诊中各区域代表身体不同的部分。《黄帝内经》云:“视其外应,以知其内脏,则知其病矣”,也是《灵枢·外揣》所言:“司外揣内、司内揣外”的思想体现。通过现代研究和大量的临床实践,推动了中医诊断学的发展,有临床实用价值。“手诊”一词出于《观手知病——气色形态手诊法精要》[2],但是关于手诊的论述历史悠久。

1 手诊的起源和发展

手诊,就是通过观察手部信息包括外形、指甲的形状、色泽,手掌的掌纹、肌肉、色泽等等了解身体的健康状况,是在继承中医学的基本理论的基础上,又融入了现代科学知识的无痛苦、简单的中医特色诊疗方法。手诊是一门历史悠久的诊断学科,早在秦汉时期就有了相对比较完整的记载,这也奠定了手诊学的基础。对脏象学说、经络学说、阴阳学说的继承和发扬也促进了手诊的发展,手诊也被认为是中医望诊的分支和延伸。秦汉时期,在同疾病作斗争的过程中,经过不断实践和望诊,观察手掌、手背、指甲等的表现来推知疾病的情况[3]。《灵枢·本脏》:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”;《灵枢·经脉》:“胃之寒,手鱼之络青矣,胃中有热,鱼际络赤,其暴黑者,留久痹痛也”,诊手掌鱼际纹路颜色的变化提示不同性质的疾病和病位。《灵枢》有关经脉循行的描述,多涉及脏腑病变和手部的变化[4],《灵枢·本脏》关于爪甲诊病法的描述:“肝应爪,爪厚色黄者胆急,爪濡色赤者胆缓,爪坚色青者胆急”,通过观察指甲的色泽和质地了解疾病情况。《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础,同样也奠定了望色诊病的基础。到清代手诊医学已逐步完善,清朝汪宏著名诊断学专著《望诊遵经》,依据“有诸内必形诸于外”的理论结合《黄帝内经》《伤寒杂病论》等著作中的理论合著完成。清代《小儿推拿广义》更是详细描述了观察手掌来诊断和治疗疾病的方法。在这个时期手诊进一步得到了发展。手诊不仅在中国历史悠久,在世界范围内也有很多相关记载[5],例如,古希腊哲学家亚里士多德的《亚里士多德手相术》;上世纪的美国学者《皮肤纹理学与疾病》详细描述了掌纹和疾病的关系。300多年前英国科学家第1次通过显微镜看到了植物的细胞,1892年,戈尔顿出版了《指印》,其发现皮肤纹理的遗传学证据。70年代张颖清教授发现了全息胚,创立生物全息论[6],认为生物体每组相对独立的部分,是整体比例缩小的全息现象,任何局部器官的变化都会对整体的生理功能和病理反应产生影响,同样整体功能也会波及局部器官。手是一个完整独立的局部器官,能全面地反应人这个整体的疾病变化[7]。现代医学快速发展的研究方法也促进了手诊医学的发展,手诊由于其简单、无痛苦、科学性的特点作为诊疗手段也得到了广泛的认可。

2 手诊的理论基础

2.1 脏腑理论中医学认为人体外在的形体官窍,归属于以五脏为中心的生理系统,整个人体为一个有机的整体,局部和整体辨证统一,在功能上相互协调、相互影响、紧密联系。所以当人体发生疾病时,会在人体的某一位置有所表现。《黄帝内经》曰:“视其外应,以知其内脏,则知其病矣”。《笔花医镜》曰:“舌者心之窍,凡病俱现于舌,能辨其色,证自显然,舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾”。舌是五脏的外在表现。《灵枢·五色》:“自额而下阙庭上,属咽喉之部分也。自阙中循鼻而下鼻端,属五脏之部分也。自内挟鼻而下至承浆,属六腑之部分也。自颧而下颊,属肩背手之部分也,自牙车以下颐,属股膝足之部分也”。体现面部是人整体的一个缩影和反射:阙上咽喉,阙中者为肺,下极为心,直下者肝,肝左为胆,肝下属脾,方上者胃,中央大肠,挟大肠者,北方之肾,当肾者脐,面王以上,为小肠,面王以下,膀胱、子处。《素问·五藏生成论》:“心之合脉也,其荣色也,其主肾也。肺之合皮也,其荣毛也,其主心也。肝之合筋也,其荣爪也,其主肺也。脾之合肉也,其荣唇也,其主肝也。肾主合骨也,其荣发也,其主脾也”。人的体表可以体现脏腑的功能盛衰。《素问·太阴阳明论》:“脾主四肢。四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也”。说明脾与四肢的关系,四肢通过脾运化水谷精微来营养,强劲有力、肌肉丰满结实、动作灵活,以发挥正常的生活活动,反之无力,手无力不能握。所以观察身体局部的变化可以反映整体五脏六腑的生理病理变化。

2.2 经络学说经络是脏腑与体表及全身各部联系的通路,是运行气血的通路。经络学说是在古代医学的解剖知识上加上不断经验积累而形成。经络包括经脉和络脉。《灵枢·海论》中概括十二经脉的分布特点:“十二经脉者,内属于府藏,外络于肢节”。十二经脉使人体内外、上下、前后、左右构成了一个有机整体。《灵枢·逆顺肥瘦》:“手之三阴从藏走手,手之三阳从手走头,足之三阳从头走足,足之三阴从足走腹”。说明了十二经脉的走向流注走向规律,十二经脉沟通了脏腑全身内外,五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨,加强了人体体表与脏腑之间的联系。根据《灵枢·经脉》记载,手的三阴三阳经循行表明了脏腑与手有着密切的联系:手太阴肺经从中焦开始循行,向下走到大肠,还循回来穿过膈肌属于肺脏。向上通过肺系循着上臂内侧的上缘走到大拇指末端;手阳明大肠经从手食指开始循行,沿着手背到前臂桡侧,经过上臂的外侧前缘入到缺盆,联络肺属于大肠……手少阳三焦经从无名指开始循行,沿着手背到手腕,到前臂尺骨和桡骨之间,沿着上臂外侧,进入缺盆,联络心包,属于三焦。经络学说也表明了体表与体表、体表和脏腑之间的紧密联系。人体脏腑出现功能紊乱时,就会在经脉循行的部位表现出异常,或疼痛或麻木,手的三阴三阳脏腑的气血不能外达于手时,失去了气血的濡养功能,导致手不能握、无力、麻木。

2.3 全息理论生物全息理论是近代兴起的生物学新技术,于1973年由张颖清教授提出来,发现手部第二掌骨桡侧与人整体各部在生理和病理相对应,是人整体的一个等比例缩影[6,8]。全息最早源于激光照相,每1块碎片都能再现物体原来的完整影像,说明是每1部分的生物体都是相对独立的局部,是整体的缩影,每块碎片都贮存整体生物的全息信息[9]。张教授发现人体的第二掌骨桡侧上的穴位分布与器官在整体的分布一致,根据第二掌骨表面上的压痛点确定脏腑的病变位置。第二掌骨穴位的分布规律:从远心端依次是头、颈、上肢、肺、心、肝、胃、十二指肠、肾、腰、下腹、腿、足。头和足的中点是脾、胃,头和胃的中点是肺、心;头和肺、心分为三等分;肺、心和脾、胃之间的中点是肝胆;胃和足分六等分,依次为十二指肠、肾、腰、下腹、腿。脏腑发生病变会在相应的位置出现病理病变,可找到敏感点。生物全息理论在中医中广泛应用,中医认为人是一个有机整体,局部的病变或多或少说明整体脏腑的变化,这种“司外踹内、见微知著”“有诸内必形诸于外”则是生物全息理论在中医诊断中的应用[10]。

3 手诊的方法

手诊的方法在自然光线下观察手的手形、纹路、颜色、爪甲等。

3.1 手形手形的望诊包括望手掌和手指,例如手掌的软硬肥厚及手指的形状。《素问·痿论》:“脾主身之肌肉”。正常的手掌大小鱼际肌肉丰满,高于掌心位置,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾气健运则肌肉丰盈有活力,如果脾气虚弱,可见手掌部肌肉不足。《望诊遵经》:“手形盛为有余,形瘦为不足,手之臃肿者为实,手之枯细者虚,左右偏枯偏风。手指堕落曰疠风,手掌肿无纹,曰阴虚气绝,手背肿至腕,曰阳虚气结,此皆以形言也”。描述了手不同形态代表不同疾病。

3.2 纹路《黄帝内经》首提手鱼际络脉诊法,并且论述了络脉诊法的原理,认为百病之始生,必先本于皮毛,手鱼之络,是察络脉的常用部位;《灵枢·经脉》《灵枢·论疾诊尺》也记载有诊鱼际络脉的方法。唐代王超《水镜图诀》描述了小儿指纹诊病的方法。《灵枢·卫气失常》:“粗理者身寒,细理者身热”。小儿指纹诊病法在王超《仙人水镜图诀》首次提出,观察小儿指纹的变化来代替诊寸口脉诊察小儿的病情。大量古籍记载丰富了手的纹路与疾病的密切关系,也丰富了望诊的内容。

3.3 颜色《黄帝内经》中记载手与脏腑相关联,并反映疾病性质的论述:“掌中热者,腑中热,掌中寒,腑中寒”。《灵枢·经脉》:“胃中寒,手鱼之络青矣,胃中有热,鱼际络赤,其暴黑者,留久痹也”。晋代巢元方记载:“胃中有寒,鱼际呈现青黑现象”。《四诊抉微·三关脉纹主病歌》:“紫热红伤寒,青惊白是疳,黑时因中恶,黄即困脾端”。不同的指纹颜色提示不同的疾病。

3.4 爪甲中医认为指甲是指端肌肤的衍生物,是人体诸多组织器官的一部分,与五脏六腑有密切关系,观察指甲可以测定人的身体健康情况和气血的盛衰[11]。《灵枢·本脏》:“肝应爪,爪厚色黄者胆厚,爪薄色红者胆薄”。说明爪甲与肝胆的功能盛衰有关。汪宏《望诊遵经》记载了指甲颜色的望诊:“爪甲青者多凶,爪甲赤者多热,爪甲黄者疸病,爪甲白者寒证,爪甲黑者或为血瘀而痛,或为血凝而死”。

4 手诊分区及在中医内科诊断中的应用

4.1 手掌九宫八卦分区法九宫八卦分区法是在古代手掌八卦分区法的基础上发展的。中医学认为,八卦的每卦代表相应的脏腑功能,所以在相应卦位上变化可反映相应脏腑的病变。后天八卦分为了九区。手诊九宫八卦分区法对应的五脏六腑经过不断的继承和发展,已成为手掌诊断疾病的主流分区法之一[12]。根据各家论述及临床经验总结如下:中指指根方向为离宫,相对为坎宫,小指指根方向为坤、掌根方向为乾,中间为兑,食指指根方向巽、掌根方向为艮中间为震,掌心为明堂。乾为天,肺肾所主;坤为地,脾肾所主;兑为泽,肺和大肠所主;离为火,心脏所主;坎为水,肾脏生殖系统所主;巽为风,肝胆所主;震为雷,肝肾所主;艮为山,脾胃所主;明堂为心脾所主,反映心血管和消化系统的疾病。通过观察分区的纹路、颜色诊断疾病。

4.2 手掌九星区划分法九星区划分与九宫八卦划分类似,受中医学说的“五行”和“天人合一”思想影响。除离宫对应“太阳丘”“土星丘”,其余都有对应关系。水星区对应坤宫,可反映泌尿系统疾病;第二火星平原区兑宫,反映的是脾胃和肺系系统疾病;第一火星区对应的是震宫,反映的是神经系统和生殖系统疾病;月丘对应的乾宫,反映呼吸系统疾病;地丘对应的坎宫,反映的是泌尿生殖系统疾病;金星对应的是艮宫,反映的是脾胃系统疾病;火星平原区对应的明堂,反映的是心血管系统疾病;木星对应的巽宫,反映的是肝肾系统疾病;土星丘对应的离宫,反映循环系统疾病;太阳丘对应的是离宫,反映肾经系统[12]。

4.3 手诊三维诊断法不论是用手掌九宫八卦分区法还是用九星区分区法脏腑定位太过于繁琐,应化繁为简[13],将手诊按部位划分为上、中、下三焦[14]。将手掌分为3部分,从食指和中指的指缝向腕横纹的方向做第1条垂直线,从无名指和小指指缝做第2条垂直线,从大拇指方向依次为上、中、下三焦,对应上焦:心肺;中焦:脾胃、肝胆;下焦:肾、膀胱、生殖系统。观察区域的颜色、形态等来诊断疾病。

4.4 手诊在中医诊断中的应用手诊通过结合手掌分区对应的脏腑及观察手掌的颜色以及纹路、形态、温度等来判断身体的健康情况。主要是通过望诊和触诊来完成。通过大量的临床实践证明,手诊在内科疾病诊断方面有着重要的辅助作用。正常健康手的颜色也就是常色,常色:手掌为淡红色、荣润有光泽、气色调匀,富有弹性。如果发生疾病,会出现一些病理变化,也就是病色,手诊的颜色变化同样存在善色和恶色,《灵枢·五色》:“五色命五脏,青为肝,赤为心,白为肺,黄为脾,黑肾”“青黑为痛,黄赤为热,白为寒”。青色内应于肝,足厥阴肝经的本色,主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风,面色口唇青紫,甚至青灰,肢凉脉微提示心血瘀阻。赤内应于心,是手少阴心经的本色,主热证,患者见赤色,多因脉络扩张所致,为热证的表现。黄内应于脾,为足太阴脾经的本色,主脾虚、湿证,皮肤发黄多由脾失健运,水湿蕴结脾胃,熏蒸肝胆所致。白色内应于肺,为手太阴肺经的本色,主虚证、寒证、脱血、夺气,面白无华伴见形寒肢冷,多提示感受寒邪,阴虚阳盛,阴寒凝滞。黑色内应于肾,为足少阴肾经的本色,主肾虚、寒证、水饮、血瘀,面色黧黑、肌肤甲错,多由血瘀日久所致。从手的形状和动态来判断疾病:手指末端肥大,指甲向上凸弯称为杵状指,提示先天性心脏病或支气管扩张。手颤提示甲状腺功能亢进、中风先兆、帕金森综合征。

5 结语

中医认为人体是一个有机整体,体表局部的变化可反映整体脏腑的功能和气血的虚衰。大量的临床实践证明,手诊在临床上具有重要的参考价值,而且具有直观明了、简单方便、安全无创等优点。随着医学的发展,作为望诊的一个分支,手诊对促进中医的继承和发展做出了一定的贡献,也丰富了中医诊断学的内容,但是中医讲究四诊合参,不能只靠手诊,要结合临床症状和其他诊断方法,以便更好地服务于临床,提高临床诊断水平。