厦门市思明区居家养老服务模式存在的问题与完善路径

张晟炜

问题的提出

党的二十大报告明确指出，“健全社会保障体系，实施积极应对人口老龄化国家战略，把保障人民健康放在优先发展的战略位置”[1]。老龄社会是现代化强国图景中可预期的显著特征，日益加剧的人口老龄化趋势也必然会给社会主义现代化强国建设带来更为艰巨的挑战[2]。第七次全国人口普查数据表明，2020年的中国60 岁及之上总人口为2.64 亿，占比达到18.7%，而65 岁及之上总人口为1.91 亿，占比则为13.5%[3]，当今的中国已然是世界上老龄化水平最高的大国之一，全国老年人口总量最多，人口老龄化速率最高，应对老龄化的任务最重[4]，并且伴随时间的推移，中国社会人口老龄化的严重程度也将越来越高，预计到2030年，我国将成为人口老龄化程度最高的国家[5]。居家养老作为我国老年人最常选择的养老模式，目前已成为我国诸多省市的选择。但是，现有研究成果发现，我国虽然已初步建立了以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系[6]，但仍存在诸多问题亟待解决：一是从理论研究层面，现阶段我国有关居家养老服务建设的研究多关注居家老人本身，缺少有关社区照料中心服务的调查研究；二是从实践层面，由于我国社区居家养老服务建设起步较晚，目前许多地区所提供的居家养老服务仍然存在服务质量不高、服务资源整合力度不够及资源地域限制等问题，使我国社区居家养老服务供需矛盾凸显，与人民日益增长的对美好生活的需求相距甚远。面对上述不足，各地政府结合本地区的实际进行了各种探索，其中厦门市思明区作为我国高老龄化程度的老城区之一，自2019年末便初步建立具有厦门特色的“1+10+98”居家养老服务模式，即在全区布局1 个区级照料中心、10 个街道级照料中心及98 个社区服务站，通过“建中心+布站点”，以期实现养老服务全覆盖，切实解决“最后一公里”问题。思明区居家养老服务模式的建立为我国居家养老服务积累了不少经验。基于此，本文通过问卷调查、实地访谈等调研方式，对厦门市思明区新型居家养老服务模式进行分析，以求不断改进和完善厦门市居家养老服务模式。

研究设计

本文应用社会系统理论分析“1+10+98”居家养老服务模式。社会系统理论由社会学名家卢曼提出，该理论不要求在以某个中心系统规定的方式完成特定任务，而是旨在解决问题[7]。卢曼认为，任何一个社会现象都必须放置在复杂的因果关联及社会环境中来分析，并以一种全社会的视角来处理研究对象与社会的关系[8]。因此，要想建设好居家养老服务模式，则必须从全局视角予以考察。故而，本文以“1+10+98”居家养老服务模式为研究对象，根据社会系统理论的理论基础将社会系统划分为互动系统、组织系统和整体社会系统3 个部分。

其中，互动系统强调成员在互动过程中会逐渐形成一套共同的规范，即在群体内部建立起互动系统，互动系统中的成员在使用系统时不断确定和强化着彼此的关系以及对群体和系统的认同[9]。在现代经济高速发展的今天，人们的需要也更加个性化，人们已不再满足于产品的功能需求，尤其老年人已经没有了工作的压力，对于自身生活质量的追求更加关注。所以，在互动系统中设置服务评价、人性化设施建设2 个变量。在组织系统中，设置了制度与管理、基础设施建设、服务价格3 个变量。组织系统建立的目的是必须持续地变革,即通过不断提升管理质量，优化制度，解决组织发展中的不良问题[10]。聚焦到居家养老服务模式建设中，服务价格、基础设施建设、制度与管理是影响人们入住最重要的因素之一，也是模式能否运行的重要影响因素，故将上述三个指标设置为自变量有助于更好分析“1+10+98”居家养老服务模式运营情况。在整体社会系统中，卢曼认为诸如政治、经济、法律等社会系统是通过自我指涉与递归运作以不断对自身进行再生产，具体到居家养老服务模式的构建中，则需要居家养老服务系统与其他社会系统进行交流以实现自身系统的自洽[11]，而当今中国正值百年未有之大变局，法治化、数字化进程正在以前所未有的速度推进，思想观念的转变以及e+智慧养老等中国居家养老服务产业未来发展方向应是考察该模式能否长效运营的关键。所以，在整体社会系统中设置了“e+智慧养老”和“思想观念”两个自变量（见表1）。

表1 变量类型及说明

资料分析

本次研究共选取40 家社区居家养老服务站，样本总数占思明区照料站总量的1/3。根据各级照料中心的实际情况分别抽取了区级照料中心1 家（区级仅一家）、街道级6 家、社区级33 家社区居家养老服务站。本次调研共随机发放1500 份问卷，发放给未入住照料站老年人800 份，入住照料站老年人500 份，照料站管理者200 份。有效问卷及有效问卷回收率分别为737 份（92.1%）、487 份（97.4%）、196 份（98%）。采用SPSS24.0 软件对样本数据进行分析。

1.变量相关性说明

由表2 可知，如果老年人认为e+智慧养老和制度管理的能力观念越强，就越愿意入住，而其他几种观点越强，越不愿意入住；同时本文发现基础设施对入住意愿影响不显著，表明现阶段厦门市照料中心基础设施建设相对完善，老年人对这一方面关注度较少。

表2 斯皮尔曼相关性

2.回归系数的解释

如表3 所示，在构建回归模型的过程中，所有自变量均对尝试意愿这一因变量产生显著正向影响。从标准化系数看，对老人入住尝试意愿的影响因素从大到小依次为：思想观念、入住价格、e+智慧养老、服务、人性化设施建设、制度与管理、基础设施建设。其中上述因素每增加1 个单位，老人愿意入住照料中心的尝试意愿分别增加0.470、0.282、0.204、0.194、0.171、0.112、0.078 个单位。由此来看，改变老年人思想观念，降低入住价格、融入e+智慧养老、提高人性化设施建设和服务、加强制度与管理是居家养老服务模式推广的重中之重。

表3 回归分析模型

厦门市思明区居家养老模式存在的问题

厦门市思明区居家养老服务模式以各个社区为基础进行试点运行，符合“小政府，大社会”的理念，其创设意图在于通过密集的照料中心站点布置，实现满足辖区老人基本服务需求的目标。但是，在实证分析和走访调研的基础上，研究发现思明区居家养老服务模式存在以下问题，下文将从共性问题和个性问题两方面进行分析。

1.共性问题分析：老年群体思想观念仍待改变

思想观念仍然是对居家养老模式影响的重要因素之一，但总体来看，很多老人对现在以照料中心为依托的居家养老服务模式依旧呈现出不认可。根据调研发现，在已入住区级和街道级照料中心的老人中，81.03%的老人在思想接受程度方面都是有条件接受/无奈地选择。在未入住老人的随机访谈中也发现，“9064”“9073” 模式1仍然是当今养老的主流观点。有些老年人认为照料中心跟托老所和托儿所无异，不仅增加子女负担，还容易丧失自尊，不愿意到日间照料中心，还有些老年人则认为自己还能做家务，帮着子女带孩子等。这些传统的观念在老年人群体中仍然根深蒂固，思想观念中的不认可既是思明区“1+10+98”养老服务模式存在的问题，又是我国推行居家养老模式的主要困难之一。

2.个性问题分析

（1）资金来源单一，供需矛盾日益突出

一直以来政府投资的主要形式是为各级照料中心提供免费的场地，供其开展活动，除此之外机构的运转则完全依靠自身运营。但是，各机构背后支持运营的公司资本存在差异，运营效果也存在巨大差别，因此仅靠政府拨款作为单一资金来源，街道和社区级照料站是无法满足居民需求的，其发展也会因为资金不足而受到限制。社区服务站因规模较小，资金较少，无法提供全面的服务，导致照料站中老人寥寥无几，而思明区区级照料中心又因场地有限，呈现床位供不应求，供需矛盾突出。

（2）治理主体权责模糊化，监管评估机制不健全

根据斯皮尔曼相关性和回归分析模型发现，制度与管理对老人接受居家养老模式的影响显著。制度与管理层面既包含了照料中心自身的自我监管，当然更包括了以政府为代表的外部监管。然而，在走访调查了厦门市民政局后有以下发现：目前厦门市居家养老服务由厦门市民政局和厦门市卫生健康委员会两部门共同指导工作，但上述治理主体间的责任界限趋于模糊，在居家养老事务的职责划分上存在交叉、缺位等问题，客观上造成了政府监管评估机制不健全，老年人在服务质量监督评估中话语权的丧失。

完善厦门市思明区居家养老模式的对策建议

居家养老服务模式的建设不仅直接涉及老年人的身心健康与生活质量，还关系到人民的幸福感、获得感和对政府的满意度。因此，值此全面贯彻党的二十大精神的开局之年，必须通过建立和实施科学有效的制度机制来有序完善现行居家养老服务模式[12]。结合调研发现的问题，本文提出以下对策建议。

1.整合基层现有服务资源，构建“七托一联”养老服务体系

“七托一联”养老服务体系的宗旨在于整合基层现有服务资源，依托思明区现有照料中心、照料站、三甲医院、高校、律所、心理工作室等主体，形成全方位、一体化、多元主体的居家养老服务体系。

一是依托区级照料中心，建立完善全区养老保障网络。政府应积极建立完善全区养老保障网络，重点关注“低收入、无子女照顾、失智失能”三类老人群体情况，鼓励这类老年群体进入区级照料中心统一进行照料，区级政府及照料中心针对上述三类老年群体应当给予一定的优惠政策，确保上述三类有需求入住的老人可以入住。区政府也可根据入住老人数量，为区级照料中心提供一定的资金保障。二是依托街道级照料中心，建立医疗服务网络。街道级中心可为半自理老人提供家庭医疗、老年健康教育、护理等服务。对于区级照料中心中确有好转的老人可适当转移到街道级照料中心进行照顾。三是依托社区服务站，建立生活照料网络。在社区内开展定期全面摸排，建立60 岁以上（含60 岁）老年健康档案。四是联合三甲医院，共建社区综合卫生服务中心。在原有社区服务站基础上，政府积极推动街道社区与邻近三甲医院联手，成立社区综合卫生服务中心，配合社区服务站共同构建完善生活照料网络。因为各个社区资源不同，可运营的资金不等，所以可在现有基础上以社区距离为标准，将地理位置相近的4～5 个街区资源进行整合，成立社区合作性综合卫生服务中心。该中心人员由三甲医院医护人员为主体，定期提供家庭护理、康复服务、定向诊治和免费的专业医疗设备，配合社区服务站从年龄、身体、家庭、工资医疗保险缴纳等不同情况对老年人健康状况进行评估，确定老年人是否需要进入社区合作性综合卫生服务中心或更高级别中心接受治疗。如此，既可有效缓解区级、街道级照料中心压力，同时又可弥补社区服务站功能不健全、资金不足等问题，合理安排老年人进入养老体系。五是依托社区志愿者队伍，充分发挥志愿者年轻、有活力等年龄优势，了解老人需求，帮助老人解决日常问题。六是依托厦门大学等区内高校，定期开展专家讲座，向居家老人们普及手机等智能设备的基本应用常识，了解常用医疗器材使用规则。七是依托思明区现有律所、心理工作室，通过与有相关资质的律所、心理工作室以及高校学院开展合作的方式，弥补服务人员缺口，并为老年人提供法律、心理方面的咨询服务工作，逐步健全老年权益维护保护渠道，实现照料中心与相关社会组织机构双赢的局面。八是依托厦门市在校大学生群体通过社会实践、大学实习等形式，让专业对口的大学生群体将理论知识与实践相结合，通过自身专业知识和较强的学习服务能力切实融入老年群体，了解老年群体现实需求，并反馈给相关部门，以求不断完善“七托一联”体系。

2.加强养老领域监管体系建设，建立法治化综合执法部门

在积极老龄化战略已成为社会共识的背景下，思明区需进一步完善法律监管体系，依托现有中国式现代化治理成果实现政治、德治、法治、自治、智治“五治”贯通，保障思明区居家养老服务模式的长效发展。

一是明确规范照料站权责范围以及领导方式。如建立检查机制、备案机制以及试行开发设计“负面清单”制度[13]。一经确认便按照制度执行，社区照料站不再接受除综合监管部门外的其他行政机构领导，如需与其他单位配合，可在报备综合监管部门后再行处理。当然，在确立相关法律规章前应广泛开展民主讨论，重视相关专业人士的论证过程与结果，并针对难点、痛点集思广益，因时制宜，制定符合实际、行之有效的法律[14]，真正保证老年群体享受高质量养老服务，并可以获得相应救济。二是明确老年工作队伍服务范围，巩固扩大老年专业工作服务队伍。一方面，政府应出台相应文件明确老年工作队伍职责与范围，确定老年工作队伍工作内容，规范老年工作队伍人员工资来源，将老年工作人员队伍正式列入照料中心进行统一编制管理,并与相关部门取得联系，为相关工作人员办理相应的社会保险福利,维护工作人员合法权益,稳定老年工作队伍。各级照料中心要依托政府、街道及社区，积极组织、发展社区义工服务队伍，建立健全专业服务和志愿服务队伍，壮大老年工作队伍群体。另一方面，政府机构要积极跟进，综合家庭收入，确立评估补贴制度。通过调查发现，入住照料中心的老人多半为半自理和不能自理。政府作为服务人民的主体，要统筹规划完善社会保障体系，综合家庭收入,确定低收入老年群体的补贴等级及相对金额,以实施相应的养老补贴，促进养老服务质量不断提高，吸纳更多老年人融入新型居家养老服务模式。

结语

本文以厦门市思明区“1+10+98”居家养老服务模式为研究对象，依据社会系统理论构建模型，丰富了我国居家养老服务模式领域的研究成果，并针对厦门市思明区居家养老模式存在的问题提出建议。需要指出的是，本文对居家养老服务模式的研究和理解还处于初级阶段，如何在积极老龄化战略背景下发展完善居家养老服务模式依然需要学界同仁不断地去发现、分析和提炼。无论是聚焦某一居家养老服务模式，分析其何以更好推进法治化、人性化建设等微观问题，还是探究居家养老服务模式的可持续性、可推广性等宏观问题，都还有进一步探讨的空间。