宫腔镜下宫腔粘连分离术宫内置入球囊对再粘连的预防效果观察

张佳莹 李颖 弓红霞

【摘要】  目的    探讨宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）联合宫內置入球囊对再粘连的预防效果。方法    选取2020年6月—2021年7月东莞市松山湖东华医院收治的84例宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）患者，根据患者选择分为2组，各42例。所有患者均施以TCRA治疗，对照组于术毕在患者宫内留置透明体质酸钠，观察组于术毕在患者宫内置入球囊，连续观察至术后3个月。对比2组临床疗效、月经改善情况、再粘连发生情况、宫腔粘连改善情况、并发症发生情况。结果    治疗后，观察组治疗总有效率、月经改善率均高于对照组，再粘连发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；2组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。术前，2组粘连范围、粘连性质、子宫内膜厚度（增殖晚期）、月经形态评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组粘连范围、粘连性质、子宫内膜厚度（增殖晚期）、月经形态评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    相较于TCRA联合宫内留置透明体质酸钠，TCRA联合宫内置入球囊更能够改善宫腔粘连患者的月经情况，有效预防再粘连，可显著减轻宫腔粘连程度，且不会增加并发症发生，值得临床推广应用。

【关键词】  宫腔镜下宫腔粘连分离术； 宫内置入球囊； 再粘连

中图分类号：R713.4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）26-0059-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.019

宫腔粘连（IUA）为临床常见的妇科病症之一，主要是子宫基底膜遭受损害、感染所致，会引起月经异常、下腹疼痛等症状，给患者的日常生活与身心健康造成众多影响[1-2]。近年来由于人工流产率的不断增加，促使IUA的患病率亦随之升高，IUA已逐渐成为导致女性闭经、不孕的常见原因之一[3-4]。针对IUA临床多采用手术进行治疗，以宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）较为多见，可有效解除宫腔粘连情况，改善患者生活质量[5-6]。但仍有多数患者在术后出现复发现象，探寻可预防宫腔再粘连出现的方法至关重要。现阶段，临床预防宫腔再粘连的措施较多，尚未形成统一的应用规范。基于此，本研究选取2020年6月—2021年7月东莞市松山湖东华医院收治的84例IUA患者为研究对象，以TCRA联合宫内留置透明体质酸钠为对照，分析TCRA联合宫内置入球囊在IUA患者中的应用价值。报告如下。

1    资料与方法

1.1   一般资料    选取2020年6月—2021年7月东莞市松山湖东华医院收治的84例IUA患者。

纳入标准：（1）患者全部经相关检查确诊为IUA；（2）年龄19～45岁；（3）所有患者均具有手术相关指征，无手术有关禁忌证，均在该院行手术治疗；（4）所有患者均知悉本研究，且自愿加入此次研究；（5）所有患者具有较为优良的依从性；（6）病历资料未缺失。

排除标准：（1）患有精神疾病者；（2）伴有心肝肾等脏器功能严重不全者；（3）存在酒精、药物依赖史者；（4）意识障碍，无法进行正常沟通者；（5）合并严重的子宫发育畸形者；（6）单纯的宫颈管粘连者；（7）存在恶性肿瘤者；（8）合并免疫系统病症者；（9）存有凝血功能异常者；（10）存在全身性感染者；（11）合并严重的脑器质性疾病者。

根据患者选择将84例IUA患者分为2组，各42例。对照组年龄19～42岁，平均年龄（30.59±2.67）岁；病程2～16个月，平均（10.67±1.53）个月；孕次1～3次，平均（2.16±0.35）次；体质量指数（BMI）19～27 kg/m2，平均（25.63±0.78）kg/m2。观察组年龄20～45岁，平均年龄（30.67±2.75）岁；病程2～17个月，平均（10.75±1.61）个月；孕次1～4次，平均（2.19±0.37）次；BMI 18～28 kg/m2，平均（25.72±0.83）kg/m2。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获该院医学伦理委会批准。

1.2    方法    所有患者入组后，均在月经后3～7 d施以TCRA治疗，术前进行肝肾功能等常规检查。手术具体操作：选取腰硬联合麻醉，膀胱截石位，留置导尿并夹闭导管，膀胱需保持适度充盈，以超声检查子宫位置、大小，在B超监视下，探针需缓慢地顺延子宫方向进入患者宫腔，明晰子宫方向与深度，之后以宫颈扩张棒扩张宫口到7.0～9.5号，在B超帮助下把镜体缓慢置入宫颈管并逐渐推进到宫底；之后以针状电极+环状电极切割分离粘连带，探寻残余内膜岛，修复宫腔，将两侧的输卵管开口最大可能的显现，术毕；观察组在手术后于患者宫腔内置入球囊，球囊中注入4～5 mL 0.9 %氯化钠注射液，留置7 d，抽取0.9 %氯化钠注射液，仅留置球囊，3个月后复诊时取出；对照组则仅在术后患者的宫腔内留置透明质酸钠。

术后处理：2组术后均予以常规抗感染处理，在术后第2 天给予戊酸雌二醇（华中药业股份有限公司，国药准字H42021397）口服，2 mg/次，2次/d，连续服用21 d；术后第12天给予黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902）口服，200 mg/次，1次/d，连续服用10 d，停药后在撤退性出血的第5 天重复上述用药方案，连续用药3个疗程。

1.3    观察指标    比较2组的临床疗效、月经改善情况、再粘连发生情况、并发症发生情况、宫腔粘连改善情况。（1）临床疗效。于术后3个月评估。显效为经宫腔镜检查，患者宫腔形态正常，两边宫角与输卵管开口可见；有效为宫腔形态有所恢复，粘连程度减轻；无效为宫腔形态未恢复，粘连程度无明显转变。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）月经改善情况。于术后3个月评估2组的月经改善情况。显效为闭经患者月经恢复，且月经量恢复至原本的80%以上；有效为闭经患者月经恢复，月经量恢复至原本的20%～80%；无效为月经未恢复或月经量增长少于20%。月经改善率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（3）再粘连发生情况。于术后3个月复查宫腔，记录再粘连发生情况，再粘连分为轻度、中度与重度，其中轻度为宫腔粘连累及宫腔1/4以下，中度为宫腔粘连累及宫腔1/4～3/4，重度为宫腔粘连累及宫腔3/4以上。（4）并发症发生情况。随访3个月，记录2组脏器损伤、感染、低钠血症发生情况。（5）宫腔粘连改善情况。于术前、术后3个月对患者的宫腔粘连情况进行评估，包括粘连范围（<1/3为1分，1/3～2/3为2分，>2/3为4分）、粘连性质（膜性为1分，纤维性为2分，肌性为4分）、子宫内膜厚度（增殖晚期）（>7 mm为1分，4～6 mm为2分，≤3 mm为4分）、月经形态（经量≤1/2平时量为1分，点滴状为2分，闭经为4分），分数越高，则患者宫腔粘连情况越严重。

1.4    统计学方法    采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    临床疗效    观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    月经改善情况    观察组月经改善率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    再粘连发生情况    观察组再粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4    并发症发生情况    2组并发症发生率相当，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5    宫腔粘连改善情况    术前，2组粘连范围、粘连性质、子宫内膜厚度（增殖晚期）、月经形态评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组粘连范围、粘连性质、子宫内膜厚度（增殖晚期）、月经形态评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3    讨论

IUA发生率较高，但临床尚未完全明晰其具体发病机制，通常认为与人工流产、清宫等造成的子宫内膜受损与感染相关，手术过后人体处于低雌激素水平，但子宫内膜修复与再生在极大程度上依靠于雌激素，故极易引起IUA[7-8]。IUA不仅会引起周期性下腹痛、继发性月经异常等症状，还会影响妊娠，继而严重降低患者的生活质量，且随着病情的不断进展，甚至会引发子宫萎缩等严重状况[9]。此外，一旦患者宫腔发生完全粘连，即会出现闭经症状，此时患者不孕症状愈发显著，且流产率明显提高，故需予以此类患者及时有效的治疗。

随着宫腔镜技术的不断进步，TCRA已逐渐成为治疗IUA的常用措施之一，通过TCRA进行治疗可有效修复患者损伤的子宫内膜，预防宫腔粘连复发，并加快患者月经改善，以此最大程度地促进患者生育功能恢复。然而手术创伤同样会给患者的子宫内膜造成损害，术后仍存在较高的宫腔再粘连发生风险。特别是对于重度IUA患者而言，其宮腔粘连面积较大，粘连带较为紧密，术后子宫内膜在修复期间极易形成粘连，而再次粘连的发生将会更为严重地影响患者的身心健康。采取合理有效的预防手段，对于保障患者身心安全意义重大。既往临床为防止宫腔再次粘连，主要是在TCRA手术后留置透明体质酸钠，同时给予雌孕激素周期治疗，以此加快子宫内膜修复，但取得的疗效不甚理想。因此，寻找预防再粘连的更为安全有效的治疗措施成为临床研究重点之一。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率、月经改善率均高于对照组，再粘连发生率低于对照组，粘连范围、粘连性质、子宫内膜厚度（增殖晚期）、月经形态评分均低于对照组（P<0.05），且无严重并发症，提示TCRA联合宫内置入球囊能够有效调节宫腔粘连患者的月经情况，减少宫腔再粘连及并发症的发生。其原因为球囊的面积较大，可更好阻隔子宫腔的创面与肌壁，在术后先放置1周可形成机械屏障，将子宫的各个侧壁进行完全分离，同时使用雌孕激素周期治疗可加快子宫内膜增生，快速覆盖粘连处纤维瘢痕，使得裸露区上皮化，子宫内膜可顺延球囊表面进行修复、增生，进而充分引流宫腔内液体，有效预防宫腔闭合后再次发生粘连，继而改善患者宫腔粘连情况，促进其月经恢复正常，从而促使患者尽早回归正常生活，提升其生活质量[10-11]。球囊柔软的表层还可保护受到损伤的子宫内膜，进一步减少再粘连的发生[12]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组（P>0.05）。其原因为球囊可压迫止血和引流渗出液，进而减少感染等并发症的发生。但2组并发症发生率比较差异无统计学意义，可能与本研究纳入样本量较少有关。本研究还存在观察时间短等局限，可能会给研究结果准确性、可信度造成一定程度的影响。因此，后续临床还需不断地完善试验设计，继续扩大样本量的纳入，延长观察时间，以进行更深层次的研究，从而进一步证实TCRA联合宫内置入球囊在预防宫腔再粘连中的效果，旨在为临床之后预防宫腔再粘连的发生提供更为可靠的依据。

综上所述，TCRA联合宫内置入球囊可有效加快宫腔粘连患者月经复常，减少再粘连的发生，且能够明显改善宫腔粘连情况，且不会增加并发症发生，安全可靠，临床应用价值较高。

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