微创玻璃体切割术联合翻转覆盖治疗大孔径特发性黄斑裂孔的疗效观察

赵晓春 陈玮 郭颖

【摘要】  目的    分析微创玻璃体切割术联合翻转覆盖治疗大孔径特发性黄斑裂孔（LIMH）的疗效。方法    选取福州东南眼科医院2017年6月—2018年6月收治的80例（80眼）LIMH患者作为研究对象，根据治疗方法分为研究组和对照组，每组40例（40眼）。所有患者均接受25G切口微创玻璃体切割术，研究组在此基础上增加翻转覆盖术。观察2组手术前后最佳矫正视力（BCVA）、眼压、多焦视网膜电图（mfERG）一阶函数的1～2环P1波反应密度和并发症，对比2组术后裂孔闭合率。结果    手术6个月后，2组BCVA和、眼压升高，且研究组BCVA和眼压高于对照组（P<0.05）。研究组术后各时间点的裂孔闭合率均高于对照组（P<0.05）。手术6个月后，2组mfERG一阶函数的1～2环P1波反应密度均升高，且研究组高于对照组（P<0.05）。2组均未出现严重并发症。结论    微创玻璃体切割术联合翻转覆盖术能够改善LIMH患者视功能，促进黄斑裂孔闭合，安全性高，值得推广。

【关键词】  大孔径特发性黄斑裂孔； 微创玻璃体切割术； 翻转覆盖术； BCVA； mfERG

【Abstract】 Objective    To analyze the effect of minimally invasive vitrectomy combined with flip cover for large aperture idiopathic macular hole （LIMH ）. Methods    A total of 80 patients （80 eyes） with LIMH who were admitted to Fuzhou Southeast  Ophthalmic Hospital from June 2017 to June 2018 were included in the study. According to the differences in treatment methods， they were divided into a study group and a control group， with 40 cases （40 eyes） in each group. All the patients received minimally invasive vitrectomy with a 25-gauge incision， and the research group added flip cover on top of this.The best corrected visual acuity （BCVA）， intraocular pressure （IOP）， 1-2 ring P1 wave response density of first-order function of muhifocalelectroretinogram（GmfERG） and complications were observed before and after operation in the two groups， and the closure rate of hiatus between the two groups was compared. Results    After 6 months of operation， the BCVA and IOP of the two groups increased， and the BCVA and IOP of the study group was higher than those of the control group （P<0.05）. The rates of hiatus closure at each time point after surgery in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Six months after surgery， the P1 wave reaction densities of the 1-2 rings of the first-order function of mfERG in the two groups were increased， and those in the research group were higher than those in the control group （P<0.05）. No serious complications occurred in the two groups. Conclusion    Minimally invasive vitrectomy combined with flip cover surgery can improve the visual function of patients with LIMH and promote the closure of macular hole. With high safety， it is worthy of promotion.

【Key Words】  Large idiopathic macular hole； Minimally invasive vitrectomy； Flip covering； CVA； mfERG

中圖分类号：R774.5        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）26-0019-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.006

特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）即黄斑中心凹全层神经上皮层缺损，与特发性玻璃体视网膜牵引、创伤、高度近视等有关[1]。临床上将直径超过400 μm的IMH定义为大孔径特发性黄斑裂孔（large idiopathic macular hole，LIMH）。LIMH病程进展缓慢，制定疗效确切的治疗方案是改善患者生活质量的关键[2]。

临床实践显示，部分不存在玻璃体黄斑牵引（vitreous macular traction，VMT）的IMH患者有自愈的可能性，但对于病情恶化或长期未愈者则有必要开展手术治疗[3]。在微创技术理论的支持下，微创玻璃体切割术已成为临床治疗IMH的主流方法。随着对该疾病研究的不断深入，有学者指出将翻转覆盖术用于LIMH中可获得更好的解剖复位和视觉效果。本研究对微创玻璃体切割术联合翻转覆盖术治疗LIMH中的疗效进行观察，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取福州东南眼科医院2017年6月—2018年6月收治的80例（80眼）LIMH患者为研究对象，根据治疗方法的差异分为研究组和对照组，每组40例（40眼）。其中研究组男性16例，女性24例，年龄47～79岁，平均年龄（65.41±7.49）岁；左眼15例，右眼25例；平均裂孔直径（605.98±72.34）μm。对照组男性18例，女性22例；年龄49～78岁，平均年龄（65.62±7.51）岁；左眼11例，右眼29例；平均裂孔直径（609.14±70.68）μm。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者知情且签署同意书，本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：满足IMH诊断标准，且经光学相干断层扫描检查（optical coherence tomography，OCT）显示裂孔最窄处的水平距离>400 μm[4]。

排除标准：既往有眼部手术史；由高度近视、创伤造成的IMH；合并视神经病变、青光眼等；合并角膜疾病；合并玻璃体积血；合并重要器官功能不全。

1.2    方法    所有患者均由经验丰富的玻璃体视网膜外科医师进行25 G切口微创玻璃体切割术治疗。将20 g/L利多卡因、7.5 g/L布比卡因按照1∶1比例混合后对术眼进行麻醉，以复方托呲卡胺滴眼液扩大瞳孔。手术器械为25G无缝和玻璃体切割系统及配套玻璃体切割套管、切割头，并将频率和吸力分别设置为5 000次/min、550 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。将球结膜与巩膜错位，分别于鼻上、颞上入颞下象限距角膜缘3.5～4.0 mm经结膜刺穿巩膜处插入定位套管，退出刺刀，颞下方套管内引入灌注管维持眼内压，另外的套管插入光导纤维及玻切头。切除中轴部玻璃体，并仔细清除黄斑前膜。采用0.5 g/L吲哚菁绿染色20 s，将多余染料吸除干净后观察淡绿色的内界膜，对距离中心凹约1 PD距离，环形撕除内界膜，后向外延伸剥离范围至少2 PD距离。观察周围视网膜有无裂孔，吸干视网膜表面液体后关闭巩膜切口。用1 mL 14%全氟丙烷进行气体填充并关闭灌注管口，用棉签按压切口，嘱患者术后保持一周的俯卧位。研究组撕除内界膜后行翻转覆盖治疗，撕掉一侧的内界膜后，松解余下的内界膜，反向覆盖在黄斑裂孔上。观察视网膜有无裂孔，余下操作同对照组。

1.3    观察指标    （1）最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）和眼压。分别于手术前和手术6个月后检测所有患者BCVA和眼压。BCVA检测工具为标准对数视力表，操作方法为在距离标准对数视力表2 m范围测得视力，并采用标准验光步骤获得BCVA字母数，记录数据[5]。使用手持压平式眼压计检测眼压，每只患眼测压2次峰值，取平均数即为所求的眼压值，正常眼压的范围为10～21 mmHg[6]。（2）裂孔闭合情况。手术1个月后、手术3个月后和手术6个月OCT检查观察各组患者裂孔闭合情况，计算裂孔闭合率。（3）多焦视网膜电图（muhi focalelect roretino gram，mfERG）一階函数的1～2环P1波反应密度。手术前和手术6个月后在ERIS42检测仪下进行检测，检测前以复方托品酰胺散瞳，在角膜放置Jet接触镜电极，在前额放置负电极，在外眦皮肤处放置参考电极。严密遮盖健侧眼，嘱患者固视中心室标。在刺激器下获得mfERG一阶函数的1～2环第一正向波反应密度，1环和2环分别距黄斑中心凹0°、5.44°，同时剔除因眼球运动、接触镜进气泡、眨眼或眼肌抽搐等引起的伪迹。（4）并发症发生情况。

1.4    统计学方法    采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组手术前后BCVA、眼压比较    手术前2组BCVA和眼压比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术6个月后，2组BCVA和眼压升高，且研究组BCVA和眼压高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组裂孔闭合率比较    研究组手术1个月后、3个月后和6个月后的裂孔闭合率均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3    2组手术前后mfERG一阶函数的1～2环P1波反应密度情况比较    手术前2组mfERG一阶函数的1～2环P1波反应密度比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术6个月后，2组mfERG一阶函数的1～2环P1波反应密度均升高，且研究组高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组并发症发生情况    2组术后均未出现高眼压、医源性裂孔、视网膜脱离、感染、玻璃体出血等严重并发症。

3    讨论

IMH的临床表现多为中心视力下降、视物变形，是导致老年人视功能减退的主要原因之一，目前认为发病机制包括玻璃体牵引和黄斑囊肿、变形2种[7]。玻璃体切割术是1971年由Machemer等提出的技术，随着玻璃体切割系统的创新、视网膜内界膜剥除方式的变化，该术已成为使IMH患者黄斑裂孔闭合、视功能恢复的首选方法[8]。但对于LIMH患者而言，单纯玻璃体切割术的疗效有限。

刘静等[9]在2019年的研究中指出，经睫状体平坦部玻璃体切割术联合内界膜翻转覆盖术治疗LIMH效果佳，且术后最小视角对数视力表BCVA优于联合游离内界膜移植术。翻转覆盖术是将孔缘内界膜修剪后，使之呈翻转瓣形态，进而达到封闭裂孔的目的[10]。翻转覆盖术后能够间隔外层视网膜和玻璃体腔内填充物，减少视网膜组织水合作用，提高视功能。本研究结果显示，手术6个月后研究组BCVA和眼压均高于对照组（P<0.05），证实微创玻璃体切割术联合翻转覆盖术能够改善LIMH患者视力。既往研究指出，内界膜剥离可接触玻璃体切除术后残留玻璃体对黄斑部视网膜的牵拉，进而促进LIMH的解剖闭合[11]。另外，翻转覆盖术还可以提高诱导神经胶质细胞增殖，介导吞噬细胞等分泌细胞生长因子，促使视网膜外层微结构发生变化，提高视功能和黄斑裂孔闭合率。本研究显示研究组术后各时间点的裂孔闭合率均高于对照组（P<0.05）。mfERG是目前检测和分析视网膜（尤其是黄斑区）功能的重要手段，既往文献指出，mfERG与视功能存在一致性，mfERG一阶函数的1～2环P1波反应密度均与视力呈正相关[12]。本研究结果显示，手术6个月后研究组mfERG一阶函数的1～2环P1波反应密度高于对照组（P<0.05），进一步证实微创玻璃体切割术联合翻转覆盖术是治疗LIMH的有效方案。

值得注意的是，本研究总结了一些微创玻璃体切割术联合翻转覆盖术的注意事项。（1）眼压异常在玻璃体切割术后较为多见，为避免眼压异常给手术疗效带来的不利影响，术中应及时缝合存在渗漏的切口。（2）为避免术后视网膜功能异常，术中剥离内界膜时需严格控制染色过程，缩短视网膜光照时长。本研究结果显示，2组均未出现严重并发症，进一步肯定了本研究治疗方案的安全性。

综上所述，微创玻璃体切割术联合翻转覆盖术能够改善LIMH患者视功能，促进黄斑裂孔闭合，安全性高，值得推广。

参考文献

[1] GHASSEMI F，KHOJASTEH H，KHODABANDE A，et al.Comparison of three different techniques of inverted internal limiting membrane flap in treatment of large idiopathic full-thickness macular hole[J].Clin Ophthalmol，2019（13）：2599-2606.

[2] 黄志坚，陈晓，洪玲，等.玻璃体切割联合内界膜填塞或内界膜翻转对特发性大黄斑裂孔患者治疗效果的对比研究[J].眼科新进展，2020，40（1）：58-61.

[3] 李燕，王鑫，阚心怡.雷珠单抗不同用药方案治疗渗出型老年性黄斑变性的近远期效果[J].川北医学院学报，2021，36（3）：386-389，404.

[4] 王敬伟，梁敏婧.非接触广角镜联合微创玻璃体切割术治疗眼内异物疗效观察[J].海南医学，2019，30（9）：1161-1163.

[5] 张建，关小东，方天敏，等.玻璃体切割联合内界膜瓣覆盖术治疗大直径特发性黄斑裂孔的效果观察[J].山东医药，2019，59（33）：76-78.

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[8] 关静.不同手术位置超声乳化术对老年白内障患者眼压、炎症因子水平的影响[J/CD].现代医学与健康研究电子杂志，2021，5（2）：8-10.

[9] 刘静，朱忠桥，白淑玮，等.内界膜翻转覆盖术与游离内界膜移植术治疗大直径黄斑裂孔的疗效比较[J].南昌大学学报（医学版），2019，59（5）：27-31.

[10] BOTTONI F，PARRULLI S，METE M，et al.Large idiopathic macular hole surgery： remodelling of outer retinal layers after traditional internal limiting membrane peeling or inverted flap technique[J].Ophthalmologica，2020，243（5）：334-341.

[11] 侯亚南，刘磊，王刚，等.玻璃体切割联合内界膜覆盖与剥除手术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效比较[J].中华眼底病杂志，2020，36（12）：943-947.

[12] 张艳琼，竺珂.内界膜翻转覆盖术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2019，19（6）：373-374.（收稿日期：2023-06-18）