家庭主要照顾者回援法健康宣教对卒中后吞咽困难患者的应用效果

李 玺 吴 坤 张缦莉

1 河南省南阳市第三人民医院神经内科 473000; 2 南阳市中心医院内科

卒中后吞咽困难(Dysphagia after stroke,DAS)是由卒中后运动感觉通路、吞咽中枢障碍所致,其发病率占30%～50%,可影响患者正常进食,从而引起患者营养不良,同时还可增加误吸风险,引起肺部感染,不利于患者预后。另外,卒中后大多患者存在记忆力下降、注意力涣散、思想迟钝等现象,需要他人照顾。因此,给予家庭主要照顾者有效的健康教育对改善患者预后具有积极意义。回援法是建立在知信行理论基础上,通过对主要照顾者反复实施健康宣教,使其掌握疾病知识或技能,再经过照顾者复述、护理人员纠正,确保照顾者获得良好照顾能力,是保证护患之间信息传递有效性的一种方式[1]。基于此,本文选取我院78例DAS患者,旨在探讨家庭主要照顾者回援法健康宣教的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会审核批准。选取2020年10月—2021年12月来我院就诊的78例DAS患者为观察对象,按随机信封法将其分为对照组(n=39)、回援组(n=39)。对照组男22例,女17例;年龄43～76岁,平均年龄(60.32±4.26)岁;病程13～47d,平均病程(28.26±4.85)d;吞咽障碍程度(洼田饮水试验):Ⅲ级13例,Ⅳ级15例,Ⅴ级11例;主要照顾者关系:子女9例,夫妻18例,父母12例。回援组男23例,女16例;年龄44～77岁,平均年龄(59.93±4.32)岁;病程12～46d,平均病程(27.78±4.73)d;吞咽障碍程度:Ⅲ级12例,Ⅳ级14例,Ⅴ级13例;主要照顾者关系:子女8例,夫妻17例,父母14例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准 纳入标准:(1)患者纳入标准:符合脑卒中诊断标准[2];均由卒中引起的吞咽障碍;精神、智力正常;患者知情本研究,并签署同意书。(2)照顾者纳入标准:能坚持照顾≥3个月;年龄>18岁;智力正常,语意清晰;具备中学及以上文化程度。 排除标准:肝肾功能严重障碍;合并活动性消化溃疡;意识昏迷;语言、听力、视力存在障碍者。

1.3 方法 两组均予以常规对症治疗,包括营养神经、降颅压、纠正水—电解质紊乱、控糖、调脂等。

1.3.1 对照组接受传统护理干预。为患者发放健康教育手册并予以口头宣教,内容包含DAS发生原因、日常护理措施、用药指导、康复训练、饮食指导等,叮嘱患者若有不适或疑问,及时与医护人员取得联系,出院后实施电话随访,1次/月,连续随访2个月,了解患者健康行为。

1.3.2 回援组在对照组基础上予以家庭主要照顾者回援法健康宣教。

1.3.2.1 组建健康宣教小组:由我院神经内科主治医师2名、康复师1名、心理师1名、护士长1名、专科护士5名组成健康宣教小组,先共同学习回援法概念、应用方法与实施流程,再通过循证制定宣教手册,其中包括摄食训练、吞咽康复训练、误吸处理等,由专科护士负责教育实施。

1.3.2.2 健康宣教实施:(1)知识与技能:院内以“1V5”面对面方式向家庭主要照顾者进行DAS有关知识讲解,30min/次,每次4～6个知识点,院外采取微信随访形式,3次/周,20～30min/次,具体如下:①摄食训练:a.餐具选择:选用平底广口缺口杯及瓷碗,边缘钝、柄粗而长、3～5ml的汤匙。b.摄食姿势:病情较重者选取半卧位,将床头摇起或将患者躯干垫起约30°,使患者头部保持前屈,使用棉垫或枕头将患侧肩部垫起,照顾者于其健侧喂食;病情较轻者选取坐位,使患者双脚着地,双腿屈曲90°,挺直躯干,坐于餐桌前,双臂置于桌面,由照顾者喂食。c.进食方式及吞咽姿势:依据患者病情采取转头吞咽、低头吞咽、仰头吞咽,吞咽完成后,可饮用水1～2ml或进行空吞咽2次,以诱导吞咽,清理咽部残留;于下一步喂食前,检查患者口腔是否吞咽完成;喂食结束后,使用生理盐水清理患者口腔,嘱患者保持半卧位或坐位制动30～60min,再进行活动。②吞咽康复训练:a.指导患者尽可能张大嘴巴,下颌向左右来回移动,或咬紧牙齿,发“e”“i”声,5～10 min/次,3次/d。b.引导患者尽量伸出舌头,坚持5s后缩回,再舔唇一周,10组/次,3次/d。c.照顾者用棉签蘸取少许水或食醋,刺激患者软腭、咽后壁及舌根,并锻炼空咽动作,10～15min/次,3～4次/d。d.选取列缺、太溪、风池、廉泉、照海、风府穴,采用点按手法进行按摩,手法由轻到重,逐渐施加压力,以患者耐受为度,15min/次,2～3次/d。③误吸处理:a.若发生于咽喉壁,则用食物钳或手掏出即可。b.重力引流法,照顾者使患者头部低于床沿或倒立,拍背部震出误吸物。c.海姆立克法,指导患者保持坐位或站位,照顾者置于患者背部,双臂环绕患者,一手握拳,拇指关节顶住患者腹部脐上正中位置,一手压在拳头上,以快速、连续向上、向内推压,冲击8～10次,直至误吸物排出。讲解时尽量借助人体模型、视频等进行演示,以增进照顾者对讲解内容的理解。(2)照顾者复述:专科护士每次宣教结束后,以开放式提问形式向照顾者发出提问,注意语气和蔼亲切,如“您知道怎么选取合适的餐具吗”“您知道的误吸处理方式有哪些呢”“您可以演示一下吞咽康复训练动作吗”等。(3)复述评价:依据照顾者复述情况,评价其对宣教知识与技能的掌握程度,若能准确复述,则本轮宣教结束,若未能准确复述,则寻找照顾者未掌握原因,并根据缺漏内容,重复宣教内容,直至能良好掌握。(4)确认理解:重复宣教结束后,再次向其发出提问,确认是否真正理解讲解内容,并询问其是否存在其他疑问,并予以耐心解答。持续干预2个月。

1.4 观察指标 (1)干预前、干预后分别采用照顾者负担量表(ZBI)、家庭照顾者照顾能力评价表(FCTI)评价两组照顾者照顾负担及照顾能力,ZBI包含个人负担、责任负担2个因子,共22个条目,分值范围0～88分,得分与照顾者负担呈正相关;FCTI包含照顾角色、个人情绪、生活调整等5个因子,共25个条目,分值范围0～50分,得分与照顾者照顾能力呈负相关。(2)采用我院自拟遵医行为评价量表评估两组遵医行为,其中包含遵医用药、合理饮食、康复训练、定时复查4个因子,由护理人员给予综合评价,各因子均为100分,分数越高,表明患者遵医行为越好。(3)干预前、干预后采用标准吞咽功能评价量表(SSA)评价两组吞咽功能,包含软腭运动、呼吸、咽喉功能与反射等,分值范围18～46分,得分与患者吞咽功能呈负相关。(4)干预前、干预后采用吞咽生命质量量表(SWAL-QOL)评估两组生活质量,围绕社会交往、情感交流、生理特性等方面,共44个条目,分值范围44～220分,得分与患者生活质量呈正相关。(5)采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)评价两组护理满意度,该量表共19个条目,分值范围19～95分,满意(≥76分)、较满意(57～75分)、不满意(≤56分),将前2项纳入总满意度。

2 结果

2.1 照顾负担、照顾能力 干预后,两组ZBI、FCTI评分均较干预前降低,且回援组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组照顾负担、照顾能力比较分)

2.2 遵医行为 干预后,回援组遵医用药、合理饮食、康复训练、定时复查各因子评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组遵医行为比较分)

2.3 吞咽功能、生活质量 干预后,两组SSA评分均较干预前降低,SWAL-QOL评分均较干预前升高(P<0.05),且回援组SSA评分低于对照组,SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组吞咽功能、生活质量比较分)

2.4 护理满意度 回援组护理总满意度为97.44%,高于对照组的79.49%(χ2=4.522,P=0.034<0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

传统教育方式多为“填鸭式”,受时间、记忆、思维等多方面限制,必然会造成讲解内容不具体,患者及照顾者对相关知识掌握浅显等问题。而回援法健康宣教具有信息双向传递的优势,不仅能使护理人员准确评估照顾者信息掌握程度,及时纠正其错误认知与技能操作,还可保证照顾者获得准确、完善的宣教信息[3]。彭孔梅等[4]研究指出,回授法健康教育能增强老年桡骨骨折患者主要照顾者的照顾能力,加快患者疾病转归。DAS患者多为老年人,其身体各项机能相对较弱,在照顾需求及后期康复方面要求相对较高,主要照顾者作为其预后的主力军,由于缺乏专业照顾信息,常常会感到困惑或无助,进而出现巨大照顾负担及心理压力。本文结果显示,与对照组比较,干预后回援组ZBI、FCTI评分降低,提示家庭主要照顾者回援法健康宣教能减轻照顾者负担,增强其照顾能力。原因在于回援法健康宣教重视宣教后教育评价,能通过开放式提问,能及时查漏补缺,在通过复述评价,反复向患者讲解、补充关键信息,弥补传统教育的不足,促使照顾者能良好掌握教育知识与技能,从而缓解照顾者心理压力,增强照顾能力[5]。

良好的遵医行为是保证疗效的基础。DAS是一种需要长期康复的疾病,若家庭成员对患者漠不关心,可影响患者心理状态,造成患者遵医行为下降。魏琳等[6]研究发现,患者遵医行为与家庭因素有密切联系。遵医行为低下是护理问题中普遍存在的问题,也是目前临床护理干预的重点。本文结果发现,干预后回援组遵医行为优于对照组,吞咽功能改善程度优于对照组,与康菊华等[7]研究结论相似。原因推测为,回援法健康宣教以主要照顾者为干预对象,能使照顾者明白对DAS患者实施连续性护理干预的目的及意义,调动主要照顾者主观能动性,使患者从家庭层面获得良好经济、行为、情感支持,能最大限度改善患者心理状态,另外照顾者能时时刻刻起到督促与协助作用,从而确保患者遵医行为。同时,予以照顾者回援法健康宣教能增强其对吞咽康复护理的认知与学习,能帮助患者进行吞咽康复训练,促进患者早日康复[8]。本文还发现,干预后回援组SWAL-QOL评分高于对照组,说明家庭主要照顾者回援法健康宣教能使患者生活质量明显提高。这可能与对主要照顾者实施健康教育,能使患者表现出较强认同感与主动性,促进患者自发参与疾病康复护理,从而加快疾病康复有关[9]。其次,加强照顾者健康教育,能使患者获得更优质、连贯的护理服务,有利于提高患者护理满意度。

综上所述,家庭主要照顾者回援法健康宣教可提高DAS患者遵医行为,改善吞咽功能及生活质量,增加患者对护理工作的认可,还有助于提高照顾者照顾能力,缓解照顾负担。鉴于研究时间较短,未对照顾者心理状态、遵医行为等进行展开研究,以期在后续实验中能做进一步研究。