双侧穹隆柱梗死1 例报道并文献复习

雷小晶 董丽华 王远青 凌一童 江秀丽 郑加平

1.潍坊医学院临床医学院，山东潍坊 261000；2.山东省日照市人民医院神经内科，山东日照 276826；3.暨南大学附属第一医院神经内科，广东广州 510000

急性认知障碍的病因诊断在临床诊疗中具有一定的挑战性，可见于自身免疫性脑炎、多发性硬化、癫痫、心因性和创伤性遗忘及毒物或药物相关的代谢紊乱等[1-3]。除这些非血管因素外，海马、颞叶及丘脑的梗死也可以引起急性认知障碍[4-5]，但关于穹隆梗死引起认知障碍的相关报道较为少见。穹隆是海马体的主要传入和传出通路，与学习和记忆密切相关[6]，该部位的损伤可以表现为各种认知症状。穹隆梗死常以急性顺行性遗忘为首发表现，也可以出现科萨科夫综合征[7]、短暂性全面遗忘[8]、计算力下降、逆行性遗忘、执行缺陷综合征、长期遗忘综合征、注意力下降、情绪及性格改变等症状[5，9]。作为穹隆的一部分，穹隆柱体积小，解剖结构特殊，影像学检查更容易被忽略，导致误诊和漏诊。穹隆柱梗死多为老年患者且合并尾状核、透明隔、丘脑、胼胝体膝部及其他部位的损伤，神经功能症状受多种混杂因素影响。本文报道1 例青年起病的单一穹隆柱梗死患者，更能体现穹隆柱梗死的临床特征。因此，通过分析其临床表现、影像学特征、治疗及预后，并结合文献总结穹隆柱的解剖结构、血液供应、引起穹隆柱梗死的原因及梗死后认知障碍的表现及预后，以增加临床医师对此类疾病的认识，避免过度检查。

1 病例资料

患者，男，37 岁，初中学历。因“记忆力减退2 d”于2022 年3 月4 日就诊于山东省日照市人民医院。患者2 d 前被家属发现记忆力下降，忘记刚说过的话、刚做过的事，不能忆起早餐进食种类，伴反应迟钝，轻微头晕，对既往发生的事无明显影响，无头痛，无言语不清，无肢体麻木、无力。既往史：有高血压病史2 年余，具体情况不详，未服药。否认糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。有吸烟史16 年，平均20 支/d；饮酒史16年，平均100 ml/d。否认有家族遗传性病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏94 次/min，呼吸19 次/min，血压188/112 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体：神清语利，精神可，顺行性遗忘，近记忆力差，言语重复，计算力、远记忆力无异常，四肢腱反射对称，浅感觉及共济运动正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。辅助检查：实验室检查中血常规、血清肌酶、肝肾功能、凝血、酮体、高血压五项（促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ）、电解质、心肌标志物、尿便常规、乙肝表面抗原、丙肝抗原及抗体、超敏C 反应蛋白、降钙素原、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗原抗体未见明显异常；血糖24.7 mmol/L，糖化血清蛋白2.32 mmol/L。影像学检查：颈部血管彩超示，右侧锁骨下动脉及双侧颈动脉斑块。心脏彩超示，左房增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流。发泡试验阴性。肾上腺CT 平扫无明显异常。头颅MRI 示，脑梗死（双侧穹隆柱）；MRA 未见明显异常（图1）。诊断：①脑梗死（双侧穹隆柱）；②高血压3级（极高危）；③2 型糖尿病。诊疗经过：本例患者确诊为急性脑梗死，美国国立卫生研究院卒中量表评分为0 分，入院后给予阿司匹林100 mg/d 抗血小板聚集，丁苯酞软胶囊0.2 g，3 次/d，改善神经功能缺损，阿托伐他汀20 mg/d 稳定斑块、调脂，舒血宁注射液20 ml/d 改善循环，依达拉奉右崁醇注射用浓溶液15 ml/d 清除氧自由基，氢溴酸加兰他敏注射液2.5 mg/d、盐酸多奈哌齐5 mg/d 改善认知，降糖、降压等治疗。神经心理测评：2022 年3 月10 日蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）22 分，以记忆力减退为主，伴有时间定向力和抽象能力的下降（表1）；汉密尔顿焦虑评分4 分；汉密尔顿抑郁评分3 分；在询问知情者相关量表中，日常生活能力量表20 分，轻度行为损害清单（mild behavioral impairment checklist，MBI-C）4 分，神经精神问卷（neuropsychiatric inventory，NPI）5 分，家属诉患者情绪低落和一反常态的好争辩。治疗后患者可忆起晨起进食内容，前一天事件可部分忆起；2022 年3 月15 日Mo-CA 评分25 分（表1），时间定向力和抽象能力恢复正常，于住院第14 天出院。出院6 个月后复查，患者诉未再有记忆力下降问题，2022 年10 月5 日MoCA 评分29 分（表1），MBI-C 评分0 分，NPI 评分0 分。本研究经山东省日照市人民医院伦理委员会批准。

表1 治疗前后MoCA 评分（分）

图1 头颅MRI 和MRA 检查结果

2 讨论

解剖学家在1969 年于尸检中首次提到穹隆梗死可能是导致记忆障碍的原因。穹隆是帕佩兹回路的重要组成部分，携带大量来自海马体的纤维，起自颞角底部的海马，行至胼胝体下方部分纤维相连，形成穹隆前联合，于丘脑上方和透明隔下方形成穹隆体，弓行至丘脑前方分开形成穹隆柱，终止于乳头体，与处理情绪、物体识别与整合及记忆的内感受信号有关，在新情景信息的编码和回忆中也起着关键作用[10]。研究认为穹隆损伤引起认知障碍的机制与帕佩兹回路的完整性遭到破坏有关[11]。

胼胝体下动脉（subcallosal artery，ScA）是穹隆柱的主要供血动脉。由前交通动脉（anterior communi cating artery，AcoA）发出，在3 组起自AcoA 的穿支动脉中ScA 是最重要的一条，直径约0.5 mm[12]。通常，单侧ScA 向双侧穹隆柱、扣带回和胼胝体膝部供血，因此，穹隆柱梗死多为双侧且常累及胼胝体膝部。Kurokawa等[13]报道了1 例病变局限于后循环区域的穹隆柱梗死患者，发现穹隆柱的供血动脉除ScA 外还有大脑后动脉的脉络膜后外侧动脉。少数非ScA 供血的情况下，胼胝体正中动脉及大脑后动脉脉络膜动脉，包括脉络膜内侧动脉和外侧动脉，均可以替代ScA 向穹隆柱供血[14]。既往报道引起穹隆柱损伤的原因有脑血管病、AcoA 瘤术后、颅内占位、外伤及较为少见的血管炎等[15-16]。该患者既往无风湿免疫性疾病，头颅MRA未见明显狭窄及串珠样改变，考虑血管炎可能性较小。ScA 穿支病变和AcoA 瘤术后是导致穹隆柱梗死的主要原因，且AcoA 瘤栓塞引起的记忆障碍可能与损伤AcoA 穿支动脉有关[15，17]。因此，在进行大脑前动脉动脉瘤手术时尤其要注意ScA 的保护。在非医源性损伤中，穹隆柱梗死的病理生理多为微血管病变[18]，但普通3TMRI 难以发现。研究表明，相较于有创的脑血管造影，无创的7TMRI 在小血管和穿支动脉的成像方面更加清晰，能识别直径在0.2 mm 以上的血管和神经网络[19]。本例患者未行血管造影和7TMRI，无法明确责任血管。但该患者合并高血压、2 型糖尿病，长期吸烟饮酒，存在脑血管病危险因素，无心源性疾病及其他危险因素，根据TOAST 分型，推测本例患者的发病机制可能为小血管闭塞型。

穹隆柱梗死以急性顺行性遗忘为首发症状，常伴有轻度的持续性情景记忆障碍，这可能与穹隆柱梗死导致海马和间脑功能连接的断开有关[20]。既往研究认为，穹隆柱梗死引起的情景记忆障碍以延迟回忆的损伤为特点，而物体识别方面影响较小[21]。本例患者不能回忆早餐内容提示情景记忆受损。MoCA 评分显示，该患者延迟回忆的恢复较时间定向力和抽象能力的恢复更为缓慢。符合穹隆柱梗死的临床特点。有文献报道，左侧和右侧的穹隆柱损伤分别与言语记忆的损伤程度及视空间记忆障碍相关[22]；此外，穹隆的内侧和外侧区域分别负责空间环境中物体的识别与整合及情绪和动机学习的处理，而穹隆前柱的双侧病变则可以导致顺行性和逆行性遗忘[20]。当穹隆柱梗死合并其他部位损伤时，记忆障碍的形式更为复杂多样[15]。因此，病变的位置、大小、单双侧均能对记忆损伤的类型产生影响。

目前关于穹隆柱梗死的急性期治疗尚无明确方案，既往病例报道的治疗以抗血小板、抗动脉粥样硬化和多奈哌齐等药物为主，但其预后不尽相同。王静等[23]报道的1 例双侧穹隆梗死患者预后较好，但治疗后延迟回忆仍为0/5 分。而本例患者给予多奈哌齐和加兰他敏后认知恢复较好，6 个月后随访延迟回忆由0/5 分恢复至4/5 分。加兰他敏目前已被用于改善认知障碍[24]。研究表明，加兰他敏在各个认知领域中，以延迟回忆的改善最为显著[25]。但本例患者认知恢复较好是否与加兰他敏有关尚需进一步研究，也可能与患者年龄较轻、随访时间较长及其他因素有关。目前，卒中后认知功能恢复的机制尚不完全清楚，可能涉及支持神经可塑性的神经递质系统[26]，也可能与部分穹隆未完全受损保留了一定的功能或形成了绕过穹隆的新的记忆网络纤维有关。Azevedo 等[9]对1 例前交通动脉瘤术后致双侧穹隆柱梗死患者进行穹隆弥散张量纤维束成像，发现第6 个月穹隆的纤维密度较第3 天增加，证实了认知的改善与穹隆纤维信号的恢复同步。此外，穹隆和丘脑之间还存在一种特别的关联，受损的穹隆和内侧颞叶不再从基底前脑胆碱能核，而是从脑干胆碱能核获得胆碱能神经支配[27]。因此，预后的差异也可能与结构和功能可塑性有关。

综上所述，穹隆柱体积较小，靠近脑室，不是脑梗死的好发部位，常常被忽略。因此，对于急性顺行性遗忘患者，如果合并脑血管病的高危因素，应警惕穹隆柱梗死的可能性，尽早完善头颅MRI，避免遗漏和过度检查。除此之外，还应注意完善神经心理测评，评估认知损伤特征，为促进恢复个性化治疗策略提供信息。