育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发风险预测模型构建

何少韦 黄宝惠

安徽省滁州市第一人民医院妇产科，安徽滁州 239000

多发性子宫肌瘤以育龄期女性最为常见，可引起月经量增多、腹部肿块、白带增多等症状，增加流产风险，严重影响患者的生殖健康[1-2]。多发性子宫肌瘤剔除术是现阶段疾病治疗中较为成熟的外科手术方案，凭借其可以保留子宫的完整性及生育功能受到众多育龄期女性的青睐[3]。但早期研究报道，多发性子宫肌瘤患者在接受剔除术后复发率超过20.0%，不利于患者术后正常妊娠及生育[3-4]。部分研究提出，多发性子宫肌瘤剔除术后复发可能与肌瘤数量、大小等病理因素或子宫肌瘤家族史等遗传因素相关[5-6]。但目前国内针对多发性子宫肌瘤剔除术后复发的因素探究尚未得出统一共识，仍需大量研究不断验证。本研究采用回顾性分析的方法，筛查影响育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的高危因素，并尝试构建风险预测模型提高育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的甄别准确率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析安徽省滁州市第一人民医院2020 年10 月至2022 年3 月收治的140 例行多发性子宫肌瘤剔除术患者的病历资料，年龄28～48 岁，平均（40.75±2.91）岁。根据术后是否复发将其分为复发组（42 例）和非复发组（98 例）。纳入标准：①符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[7]中多发性子宫肌瘤的临床诊断，并经阴道彩超确诊为多发性子宫肌瘤；②符合子宫肌瘤的手术指征，且行多发性子宫肌瘤剔除术；③临床治疗及检查结果等资料完整。排除标准：①影像学检查提示术后存在肌瘤病灶残留；②合并生殖系统恶性肿瘤；③治疗期内子宫肌瘤癌变，并经病理证实；④妊娠或哺乳期确诊多发性子宫肌瘤；⑤外阴肌瘤等特殊部位肌瘤；⑥生殖器官畸形；⑦术后影像学检查发现肌瘤病灶残留。本研究经安徽省滁州市第一人民医院医学伦理委员会讨论批准。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集并整理患者的病历资料，包括年龄、体重指数、合并症（术前贫血、糖尿病等）、子宫肌瘤家族史、既往子宫肌瘤手术史、月经初潮年龄、孕次、产次、子宫肌瘤数目、子宫肌瘤最大径、手术方案、术后妊娠等。

1.2.2 围手术期治疗方案 参考《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[7]，术前经阴道超声检查评估患者肌瘤数目、大小、血流等情况，清除阴道炎症，术前准备工作完成后实施多发性子宫肌瘤剔除术，术后抗感染并指导避孕6 个月。

1.2.3 术后随访 所有患者术后均跟踪随访12 个月，由医院电话通知患者定期入院复查观察患者复发情况，随访截至2023 年3 月1 日。复发标准[7]：术后6 个月经阴道超声结果提示新发子宫肌瘤（最大径≥1 cm）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验；育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的影响因素采用logistic 回归分析；采用R 软件（R3.6.3）构建Nomogram 列线图模型，并以Bootstrap 法验证，计算C-index，绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线证实效能评估。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的单因素分析

两组年龄、月经初潮年龄、子宫肌瘤数目、术后妊娠比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的单因素分析

2.2 育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的多因素分析

以育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发为因变量（是=1，否=0），年龄、月经初潮年龄（＜14 岁=1，≥14 岁=0）、子宫肌瘤数目（≥3 个=1，＜3 个=0）、术后妊娠（否=1，是=0）为自变量进行logistic 回归分析。结果显示，年龄、月经初潮年龄、子宫肌瘤数目、术后妊娠为育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的多因素分析

2.3 育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的列线图预测模型建立

以“2.2”筛查出影响育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的相关因素作为预测变量，建立列线图预测模型。见图1。

图1 育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的列线图预测模型

2.4 列线图预测模型的验证及预测效能评估

Bootstrap 法内部验证显示C-index 为0.749（95%CI：0.693～0.835），区分度良好；绘制Calibration 曲线显示校正曲线与理想曲线拟合度良好，经Hosmer-Lemeshow 检验，差异无统计学意义（χ2=0.297，P=0.601），拟合度较好（图2）。以育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发为因变量，风险总分为自变量，ROC 分析显示列线图模型预测育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的灵敏度为73.8%，特异度为83.0%，曲线下面积为0.827，此模型预测效能良好（图3）。

图2 列线图模型验证曲线

图3 列线图模型对子宫肌瘤剔除术后复发的ROC 曲线

3 讨论

多发性子宫肌瘤发病率逐年升高且表现出年轻化趋势，俨然对育龄期女性的生殖健康造成严重威胁[8-9]。目前针对多发性子宫肌瘤的治疗以药物和手术为主，但由于药效有限且随着给药时间的延长，不良反应发生风险随之增加，因此临床实际中手术治疗的应用更为广泛[10-13]。但子宫肌瘤剔除术虽可在保留子宫完整性的前提下切除病灶组织，但术后复发问题仍是困扰临床医学者的难题。

近几年，国内外研究中针对多发性子宫肌瘤剔除术后复发提出两类观点，一类学者认为多发性子宫肌瘤剔除术后复发率高主要与手术清除不彻底有关，术后可能存在肌层遗留，进而导致术后复发[14-15]；另一类学者认为多发性子宫肌瘤剔除术后复发与手术关联性较弱，复发率高的原因可能取决于机体存在的肌瘤诱发病因[16]。本研究中多发性子宫肌瘤剔除术后复发率为30%，多因素分析显示，年龄、月经初潮年龄、子宫肌瘤数目、术后妊娠为多发性子宫肌瘤剔除术后的影响因素。研究分析，随着多发性子宫肌瘤患者年龄的增长，机体对调控子宫肌瘤的生长因子及雌激素敏感性增加，激素水平不稳定，可能是导致患者术后复发率高的原因[17]。月经初潮年龄越早，性成熟年龄越早，雌激素及各类性激素达到高水平时间高于同龄女性；随着性激素水平的增加，子宫肌瘤患者术后复发风险随之升高[18]。子宫肌瘤数目较多，患者的肌层可能残留小体积的病灶，导致术后复发率增高[19-20]。有研究认为，对于术后妊娠患者存在两种结局，其一为正常分娩，产后子宫重塑过程中会增强机体免疫功能等自身保护作用，诱导小型肌瘤发生选择性细胞凋亡[21-22]；其二为流产，部分患者可能通过口服米非司酮等药物协助流产，而此类药物对平滑肌瘤的生长具有负反馈调节作用。

列线图模型具有直观化展示各因素对预测风险影响力度的优点，且各风险指标整体分析能够提高对育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的快速甄别[23-25]。本研究结果显示，列线图模型预测育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的曲线下面积为0.827。提示该列线图模型应用于育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的预测效能良好。

综上所述，年龄、月经初潮年龄、子宫肌瘤数目、术后妊娠为育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的影响因素，建立列线图预测模型对育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的预测效能良好，对育龄期女性多发性子宫肌瘤剔除术后复发的快速甄别提供了新的思路。