维持性腹膜透析患者生存质量与营养状态相关性及膳食结构调查

宗 静 夏 莉 岳 平

南京医科大学附属淮安第一医院肾内科，江苏淮安 223300

维持性腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是根据血液透析或腹膜透析挽救患者的生命健康，延长尿毒症患者生命的过渡措施。随着各种疾病的发病率增加，终末期肾病患者的患病概率随之增加，维持性血液透析也是治疗该疾病的最佳方案[1]。但在治疗过程中并发症发生较多，在透析过程中会出现胸痛、发热等症状，且在患病治疗期间患者出现营养不良、紧张、焦虑等不良情绪的产生，一方面影响治疗效果，另一方面影响生存质量[2]。而营养不良可导致患者免疫功能下降，甚至与各种并发症息息相关。因此，充分了解PD 患者生存质量与营养状态关系至关重要[3]。本研究选取生存质量简表（kidney disease quality of life short form 1.3，KDQOL-SFTM1.3）和主观综合营养评估法（patient-generatedsubjectivenutritionassessment，PG-SGA）两种量表分析生存质量和营养状态，并通过统计分析膳食结构，针对此提出相应纠正营养不良和维持营养状态的护理措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年1 月至2022 年1月南京医科大学附属淮安第一医院肾内科（以下简称为“我院”）符合纳入及排除标准的PD 患者作为调查对象。本研究经我院伦理委员会审核给予通过（YX-2022-105-04），按照样本量估算公式n1=n2=2μα+μβδσ2，以α 为0.05，β 为0.2，估算n=75，考虑15%左右的脱访，最终所得85 例样本量。纳入标准：①血液透析时间≥3 个月；②临床状况稳定；③年龄18～60岁；④意识清楚及智力和视力正常。排除标准：①腹膜超滤水解；②合并腹膜炎或畸形感染性疾病；③同行血液透析；④近3个月服用过免疫抑制剂、糖皮质激素、非甾体抗炎药；⑤同行参加其他调查。剔除标准：①无法完成随访或主观意愿退出本调查；②中途病情加重或转入他科治疗；③行同种异体肾脏移植术。本研究共发放85 份问卷，其中3 例患者主观意愿放弃参与本调查，2 例患者由于病情加重亟须同种异体肾脏移植术，回收80 份有效问卷，有效回收率为94.12%，最终所得样本量80例。

1.2 调查方法

1.2.1 基线资料 采用自制人口学资料调查问卷统计患者性别、年龄、原发疾病、透析时间、体重指数（body mass index，BMI）。

1.2.2 进食情况 采用半定量化《食物频率调查表》[4]（food frequency questionnaire，FFQ）对本调查对象进行调查，量表主要对各类食物摄入量和平均摄入频率进行统计，主要统计粮豆结构（以大豆、杂粮为主）、海鲜类结构（以虾蟹、贝类、鱼类为主）、蛋奶类结构（以禽蛋、奶制品、大米为主）、坚果禽肉结构（以坚果、禽肉为主）、薯类水果结构（以薯类、水果为主）、内脏蔬菜结构（以动物内脏、蔬菜为主）、腌制油炸结构（以腌制咸菜、油炸为主）、肉汤结构（以面粉、煲汤、禽肉为主）、速食为主结构（以防腐剂保鲜的速食物为主），参照《中国居民平衡膳食宝塔》[5]，并对将各类膳食摄入频率设置5 个赋值等级，其中4 分为每周进食≥7次、3分为每周进食3～6 次、2 分为每周进食1～2 次、1 分为每个月进食2～3 次、0 分为几乎不进食。该量表为调查慢性疾病与膳食因素的首要调查量表，其信效度为0.913。

1.2.3 营养状态评估 采用PG-SGA 评估患者营养状态，该量表包含饮食改变、体重改变、活动能力、胃肠道症状、皮下脂肪消耗与脂肪储备减少、肌肉消耗迹象7 项，各项赋予1～5 分，营养状态与分数呈负相关，以总分7 分为临界线，8～15 分为轻中度营养不良、≥16分为重度营养不良[6]。

1.2.4 生存质量评估 采用KDQOL-SFTM1.3 评估患者肾脏疾病患者的生存质量，该量表包括肾脏和透析相关生存质量（kidney disease-targeted areas，KDTA，共12个领域43 项）和健康调查量表36（36-item short form health survey，SF-36，共9 个领域36 项）两个部分，各个项目为百分制，得分越高表示生活质量越好[7]。

1.2.5 生化检测 采用全自动生化分析仪检测患者总胆固醇（total cholesterol，TC）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、钙（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）。

1.3 质量控制

本调查人员经过统一培训后考核合格上岗，采用一对一方式在室内单独填写，填写时间保持30 min，为避免受调查人员的参与所干扰，填写完数据由2 名专员核对后录入计算机，并保留原始数据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，多组比较采用方差分析；进一步两两比较，采用LSD-t检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试患者的膳食结构调查

粮豆类（3.85±0.11）分、海鲜类（1.51±0.92）分、蛋奶类（3.54±1.95）分、禽肉类（1.07±0.05）分、水果类（1.08±0.95）分、蔬菜类（1.45±0.53）分、腌制油炸类（1.89±0.92）分、汤水类（3.16±1.02）分、速食为主结构（2.95±0.69）分。

2.2 受试患者营养状态分析

受试患者中29 例营养良好患者实际得分为（3.26±1.02）分、42 例轻中度营养不良患者实际得分为（12.35±0.28）分、9 例重度营养不良患者实际得分为（14.18±0.16）分。

2.3 不同营养状态患者单因素分析

各组年龄、性别、BMI、原发病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组透析时间、ALB、TC、Scr、BUN、PTH、Ca、P、KDTA 评分及SF-36 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同营养状态患者单因素分析

2.4 PD 患者营养指标与KDQOL-SFTM1.3 量表相关性分析

PD 患者KDTA 评分、SF-36 评分、ALB、TC、Scr、BUN、PTH、Ca、P 指标与营养良好无相关性（P＞0.05）；而KDTA 评分、SF-36 评分、ALB、TC、Scr 与轻中度营养不良组呈负相关（P＜0.05）；而KDTA 评分、SF-36评分、ALB、TC、Scr、透析时间与重度营养不良组呈负相关（P＜0.01）。见表2。

表2 PD 患者营养指标与KDQOL-SFTM1.3 量表相关性分析

3 讨论

3.1 PD 患者生存质量与营养状态的相关性分析

本调查结果显示，膳食结构主要以汤水类、粮豆类、蛋奶类、腌制油炸类、速食为主，但食用频次较低；PG-SGA≥4 分为51 例（63.75%），其中轻中度营养不良42 例（82.35%）、重度营养不良9 例（17.65%）；而不同PG-SGA 等级患者TC、ALB、Scr、BUN、PTH、Ca、透析疗程、BMI 指数指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；且经相关性分析，随着营养不良状态的加重、ALB、TC、Scr 指标及透析时间降低而生存质量越低，呈负相关（P＜0.01）。分析原因：长期透析导致小分子被清除，出现蛋白质和能量营养不良，出现透析不充分，未实现PD 治疗基础上反而出现毒素积累在体内，抑制食欲，加之治疗药物和并发症增加胃肠道反应，影响仅有食物中营养元素的吸收[8-10]。而针对KDQOLSFTM1.3 量表的功能维度可见，PD 患者仅是延缓疾病发展的治疗方式，而疾病的慢性进展过程中并不是合成蛋白质，而是分解蛋白质，且本研究受试患者的膳食结构调查多倾向于清淡饮食，对于蛋白质摄入仅依靠乳清蛋白质粉、牛奶等，仅能维持当前现状[11-13]，无法达到纠正营养不良，使体能、角色功能、躯体功能、社会功能等生存质量均有所下降[14-15]。而就症状相关条目可见，恶心、呕吐、疼痛、经济条件等条目使PD患者选择反复咀嚼、难以消化的食物，即使对健康人群长期使用难以消化，甚至粥类等流质食物，对于蛋白质获得量与透析已形成抵消，无法纠正或提高营养状态[16-18]；而PD 患者的长期反复治疗，极易出现负面情绪，睡眠质量和性功能下降，抑制饮食欲望，进一步加重营养不良状态[12，19-20]；而PD 患者长期透析下出现骨质疏松或骨性关节炎，反复的疼痛一方面是加重负性情绪的机制，另一方面也是影响运动促进代谢的机制[21-25]。

3.2 纠正与维持营养状态的对策

可由临床科室主管医师对钙磷代谢相关针对性方案予以全面负责，方案内容主要包含药物种类、使用方式、剂量、选取合适的透析模式等[26-29]。责任护士需全面实施相关计划，针对食用流质食物患者可多摄入肉蛋奶鱼类等食物，保持每日蛋白质20 g/L[12]。

综上所述，PD 患者营养状态与生活质量均处于较低水平，且两者呈负相关，因此护理人员应结合患者膳食结构和营养状态，制订合理化饮食方案，以实现改善PD 患者的临床结局。