2型糖尿病合并高血压患者的社区卫生服务选择偏好研究*

魏李芳，张 玲，谭 娅，罗 秀

1.成都医学院 护理学院（成都 610083）；2.成都医学院 大健康与智能工程学院（成都 610500）

2 型糖尿病和高血压是我国常见的两大慢性病，二者的病因、靶器官受损存在一定的共通性，常合并发生[1-3]。目前我国中老年人慢性病共病发生率为57.34%，而老年慢性病共病率高达65.91%[4-6]。据预测，2026 年我国高血压、糖尿病的患病率将持续升高，其中高血压的患病率将提高至27.8%，糖尿病的患病率将提高至14.4%[7]。由于我国慢性病发病率的不断上升，对慢性病服务也提出了更高要求，因此正确识别2 型糖尿病合并高血压患者的社区卫生服务偏好，对提升社区卫生服务机构的慢性病管理具有重要意义。目前对2 型糖尿病合并高血压患者的社区卫生服务选择偏好研究较少，因此本研究拟对2型糖尿病合并高血压患者社区卫生服务选择偏好进行分析，以期为社区慢性病卫生服务供给提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

按照简单随机抽样与方便抽样相结合的方法，选取2022年5—8月在成都市8家社区卫生服务中心就诊的216例2型糖尿病合并高血压患者为研究对象。纳入标准：1）在调查区域居住时间≥6个月；2）年龄≥18岁；3）符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]中2型糖尿病诊断标准，同时符合《中国高血压防治指南2018年修订版》[9]中高血压诊断标准；4）意识清楚，文字或语言沟通无障碍；5）知情同意并自愿参与调查。排除标准：1）正处于严重疾病发作期，无法参加本研究者；2）痴呆、精神障碍、严重认知障碍者。本研究已通过成都医学院伦理委员会批准（审批号：成医伦审2020No.17）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料 自行编制一般资料，包括患者的性别、年龄、教育程度、职业、平均月收入、医保类型、自感健康状况等。

1.2.2 离散选择实验设计 离散选择实验由经济学理论和随机效用理论衍生而来[10-11]，近几年在卫生领域应用广泛。结合文献阅读、专家咨询及预调查等方法，自行设计离散选择实验问卷。本研究最终确定纳入医师类型、中医药提供服务、长处方时间、药品可及性、预约转诊服务及每月自付费用6 个属性，并确定各个属性相对应的水平（表1）。属性的数量和水平决定离散选择实验的设计，本研究通过SPSS-AU统计软件进行正交实验设计，剔除类似和不合理选项，最终生成18 个选择集。为保证问卷的质量及减少受访者的填写负担，本研究将18 个选择集随机划分为3 个版本，每个版本包含6 个选择集，纳入患者将随机选择某个版本进行回答。同时本研究进行内部一致性检验，即患者随机选择1 个选择集进行重复选择，若患者前后选择不一致，则视为无效问卷，不纳入统计分析[12]。

表1 离散选择实验属性及水平

1.3 调查方法

本研究采用问卷调查法，问卷调查员共3 名，均为在读硕士研究生，且经过统一培训。调查开始前，调查员对每个被调查者说明本次问卷调查的意义，在患者知情同意后开始调查。问卷现场收回，调查员立即检查，如发现错填、漏填，则请被调查者及时更正。共发放问卷240 份，回收问卷216 份，有效回收率为90%。

1.4 统计学方法

采用Stata16.0 统计软件进行数据分析，定性资料采用例数（%）表示，患者对社区卫生服务的选择偏好通过构建混合Logit模型进行回归分析。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 纳入患者基本资料

在纳入患者中，男84例（38.89%），女132例（61.11%），180例（83.33%）年龄>60岁，113例（52.31%）文化程度为中学或中专，143例（66.20%）职业状态为退休，123例（56.95%）平均月收入<2 000 元。所有患者均参加了医疗保险，54 例（25.00%）患者认为自己的健康状况较差（表2）。

表2 纳入患者基本资料[n（%）]

2.2 2 型糖尿病合并高血压患者的社区卫生服务选择偏好分析

采用虚拟编码的方式对纳入的属性和水平进行赋值（表3）。以医师类型、中医药提供服务、长处方时间、药品可及性、预约转诊服务、每月自付费用6个属性为自变量，患者的偏好为因变量构建混合Logit模型，结果显示，医师类型、中医药提供服务、长处方时间、药品可及性、预约转诊服务及每月自付费用均对2型糖尿病合并高血压患者的社区卫生服务选择偏好有明显影响（P<0.001）（表4）。

表3 属性和水平赋值表

表4 2 型糖尿病合并高血压患者社区卫生服务选择偏好的回归分析

2.3 2 型糖尿病合并高血压患者的支付意愿分析

基于混合Logit回归分析结果，计算患者对各属性的支付意愿，结果显示，2型糖尿病合并高血压患者对预约转诊服务的支付意愿最高，其次为药品可及性高的服务和中医药服务（表5）。

表5 2 型糖尿病合并高血压患者支付意愿分析

3 讨论

3.1 2 型糖尿病合并高血压患者对社区卫生服务需求现状

本研究结果显示，2 型糖尿病合并高血压患者对预约转诊服务最为关注，其次为药品可及性，这可能与2 型糖尿病、高血压的治疗特点有关[13]。当其余属性不变，如果将预约转诊服务从“无”调整为“有”时，患者对此支付意愿最高，表明患者认为预约转诊在社区卫生机构提供的服务中占有重要地位，这与纪凯等[14]的研究结果一致。但目前我国医疗资源配置出现“结构性失衡”，基层医疗资源配置不全，部分社区卫生服务机构转诊受滞、就医流向调配失衡，导致预约转诊形同虚设[15]。社区卫生服务机构大多存在药物配备不全的问题[16-17]，例如2 型糖尿病最常用的药物（二甲双胍），仍有5%左右的社区卫生服务机构无法获得该药物[18]，这说明完善基层预约转诊制度、提高药品可及性是当前需要关注的重要问题。

本研究结果显示，2 型糖尿病合并高血压患者对中医药服务有明显的偏好，这或许与我国长时间推广传统中医学、慢性病防治特点有关[19-20]。随着医学模式的转变，中西医结合服务在防病-治病-康复等方面发挥着日益重要的作用[21]。魏建梁等[22]认为，中医药融入社区慢性病管理能发挥中西医结合的独特优势。此外，张晗[23]发现，社区全科医师对中西医结合服务的偏好程度较高，认为中西医结合服务能更好地为患者服务。张贵锋等[24]也认为，社区卫生服务机构更需要中西医结合的复合型人才，中西医并重才能更好地为患者服务，这提示社区卫生服务机构应开展中西医结合的社区管理模式。

患者对各属性/水平的支付意愿及偏好权重存在一定的差异，患者对某个属性越看重，表明患者对该属性的支付意愿就越强，反之就越弱。本研究结果显示，2型糖尿病合并高血压患者对预约转诊服务的支付意愿最高，其次为药品可及性高的服务和中医药服务，表明2 型糖尿病合并高血压患者重视社区卫生服务机构预约转诊服务、药品可及性和中医药服务。

3.2 2 型糖尿病合并高血压患者社区卫生服务机构提升服务的策略

本研究发现，纳入研究的6 个属性（医师类型、中医药提供服务、长处方时间、药品可及性、预约转诊、每月自付费用）均对2 型糖尿病合并高血压患者的社区卫生服务选择偏好有明显影响，其中患者最关注预约转诊服务，其次为药品可及性和中医药提供服务。因此，社区卫生服务机构应把握2 型糖尿病合并高血压患者的社区卫生服务需求，规避效用价值低的管理方案。例如，政府应加强优质医疗资源下沉，完善社区预约转诊制度，加大对社区卫生服务机构的投入，开展社区卫生服务机构与二、三级医院的联合服务，疏通双向转诊渠道，简化双向转诊流程，通过建立市级层面的线上预约转诊信息平台，让患者可提前转诊到上级医院，缩减预约转诊时间[25-26]；其次，政府应衔接好高血压、糖尿病基本药物供给，提升药品配备率，从而提高患者在社区就诊的积极性，提高社区就诊率，二者之间形成良性循环，推动社区慢性病有效管理[27]；另外，政府应适当对社区卫生服务机构的中医药服务进行政策引领，同时增加财政投入，例如引入中西医结合的慢性病防治管理理念、鼓励县级中医医院牵头组建紧密型医共体、加强全科医师参与中医药适宜技术的操作培训、增加社区中医药的医保报销比例等[28]；社区卫生服务机构也应积极发挥基层作用，建立中医药服务中心，搭建中医药服务信息化平台，实现县级中医医院牵头的医共体内信息互通和管理信息共享[29]，规范管理中医药，为更多的2 型糖尿病合并高血压患者提供优质有效的服务，逐步建立具有中国特色的社区慢性病管理模式。

综上所述，2 型糖尿病合并高血压患者对社区卫生服务的选择偏好存在差异，其中预约转诊服务最高，其次为药品可及性和中医药服务，因此健全社区预约转诊制度、提升药品可及性、提供优质的中医药服务，可有效促进社区慢性病管理。本研究受时间和研究人员所限，样本量较少，未来可扩大抽样调查区域，进一步深入开展研究。