胎儿脐动脉、大脑中动脉及产前子宫动脉多普勒超声参数联合血清胎盘生长因子对胎儿生长受限的预测价值

郑 新，赵 乐

（1 威海市妇幼保健院超声科 山东 威海 264200）

（2 威海市妇幼保健院产科 山东 威海 264200）

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指胎儿体重低于同胎龄儿童10%的情况，可能导致围生期死亡、新生儿低出生体重、胎儿窘迫等严重并发症，同时还可能影响胎儿神经发育、心血管、内分泌系统等的长期健康[1]。胎儿生长受限在我国的发病率约占6.39%，对产妇及新生儿危害均较大，因此，对FGR 的早期筛查和预测具有重要的临床意义[2]。现代产前诊断中，多普勒超声技术已广泛应用于胎儿生长受限的筛查，而母血清胎盘生长因子（placental growth factor，PLGF）作为评估胎儿生长受限也具有非常重要的意义，通过检测母血清中PLGF 的水平变化，可以了解胎盘发育情况和血管供应情况是否正常，进一步明确胎儿生长受限的原因及是否有出现其他孕期并发症的风险[3-4]。基于上述，本文就产前子宫动脉多普勒超声参数联合血清妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）、血管内皮生长因子（VEGF）对胎儿生长受限的预测价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2022 年3 月于威海市妇幼保健院进行产前检查并最终诊断为胎儿生长受限的80 例孕妇为研究对象，将其列为观察组，同时选取于我院进行产前检查并诊断胎儿健康的80 名孕妇为对照组。对所有孕妇进行跟踪随访，FGR 诊断标准：怀孕期间进行B 超检查，其结果显示胎儿体质量相比同孕龄正常胎儿低第10百分位数或低于同孕龄胎儿平均体质量的两个标准差，或足月出生后体质量＜2 500 g。观察组孕妇年龄23 ～41 岁，平均（28.69±3.28）岁；孕周17 ～20 周，平均（18.93±1.05） 周；体质量指数（body mass index，BMI）18 ～27 kg/m2，平均（24.36±2.93）kg/m2。对照组孕妇年龄22 ～40 岁，平均（28.65±3.26）岁，孕周17 ～20 周，平均（18.89±1.12）周；BMI 18 ～27 kg/m2，平均（24.39±2.94）kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①均为单胎妊娠；②自然受孕；③胎儿颈项透明层厚度≤3 mm；④孕周17 ～20 周；⑤孕妇均知晓本研究并自愿参与。排除标准：①孕妇合并慢性疾病，如糖尿病、高血压等；②胎儿合并染色体异常等其他疾病；③合并胎盘前置、羊水异常；④临床资料不全者；⑤既往有剖宫产；⑥孕妇合并肝、脑、肾等脏器严重损害。

1.2 方法

1.2.1 血清胎盘生长因子（PLGF） 取两组孕妇妊娠中期的肘正中静脉血4 ～5 mL，置于抗凝管中，最后以3 000 r/min 的转速离心5 min，随后取上清液，以双抗体夹心法检测，均采用相关试剂盒，并严格遵循操作流程。

1.2.2 子宫动脉多普勒超声 嘱患者在检查前休息5 ～10 min，随后协助其取仰卧位，并憋尿使膀胱充盈，采用彩色多普勒超声探头对腹部进行扫描，分别获取子宫动脉搏动指数（UtA-PI）、子宫动脉阻力指数（UtA-RI）。

1.2.3 胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数 采用多普勒超声诊断仪（美国GE 公司Voluson E8、飞利浦iU22），将频率设定为（3.5 ～5.0）MHz。（1）胎儿脐动脉血流参数（UA），选取羊膜腔中游离段部位的脐动脉，以二维超声进行测定，指标包括阻力指数（RI）、搏动指数（PI）及舒张末期血流速度（EDV）、收缩期最大血流速度（PSV），并计算S/D（PSV/EDV）。（2） 胎儿大脑中动脉血流参数（MAC），选取胎儿大脑横切面，并在大脑脚及基底动脉环充分暴露的情况下，采用二维超声并将探头与大脑中动脉彩色血流保持垂直状态，在近段1/2 部位取样，包括RI、PI 及PSV。

1.3 观察指标

①胎盘生长因子：比较两组PLGF 水平变化。②1.3.2 子宫动脉多普勒超声参数：比较两组患者UtAPI、UtA-RI 水平。③胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数：比较两组患者UA 及MAC 血流参数。④受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析：以ROC 曲线分析胎盘生长因子、子宫动脉多普勒超声参数、胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数对胎儿生长受限的预测价值，并计算其曲线下面积（AUC）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。绘制ROC 曲线分析胎儿脐动脉、大脑中动脉及产前子宫动脉多普勒超声参数联合血清PLGF 对胎儿生长受限的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清胎盘生长因子水平比较

观察组PLGF 水平显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血清PLGF 水平比较（± s，ng/L）

组别例数PLGF观察组8064.39±14.27对照组80119.84±21.55 t 19.189 P＜0.001

2.2 胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数

观察组UA-RI、UA-PI、UA-S/D 水平均高于对照组，MAC-RI、MAC-PI 水平均低于对照组（P＜0.05），观察组MAC-PSV 水平低于对照组但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组UtA-PI、UtA-RI 水平比较（± s）

表2 两组UtA-PI、UtA-RI 水平比较（± s）

组别例数UA RIPIS/D观察组800.68±0.051.35±0.273.62±0.18对照组800.57±0.040.81±0.152.44±0.16 t 15.36515.63743.824 P＜0.001＜0.001＜0.001

表2（续）

表2 两组UtA-PI、UtA-RI 水平比较（± s）

组别例数MAC RIPIPSV/（cm·s-1）观察组800.67±0.071.18±0.2354.26±4.52对照组800.76±0.161.87±0.2555.42±4.47 t 4.60918.1671.632 P＜0.001＜0.001＞0.05

2.3 子宫动脉多普勒超声参数

观察组UtA-PI、UtA-RI 水平均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组UtA-PI、UtA-RI 水平比较（± s）

表3 两组UtA-PI、UtA-RI 水平比较（± s）

组别例数UtA-PIUtA-RI观察组801.89±0.380.74±0.08对照组801.73±0.570.70±0.11 t 2.0892.630 P 0.0380.009

2.4 血清PLGF、子宫动脉多普勒超声参数、胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数对胎儿生长受限的ROC 曲线

以血清PLGF、子宫动脉多普勒超声参数、胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数为检验变量，1=观察组、0=对照组为效应变量绘制ROC 曲线，结果显示联合诊断的AUC 最大，为0.932，PLGF 最低，为0.660，见表4、图1。

图1 血清胎盘生长因子、子宫动脉多普勒超声参数、胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数对胎儿生长受限的ROC 曲线

表4 血清PLGF、子宫动脉多普勒超声参数、胎儿脐动脉、大脑中动脉血流参数对胎儿生长受限的ROC 曲线

3 讨论

胎儿生长受限的发病机制非常复杂，包括孕产妇本身的因素、胎儿自身的因素以及外部环境等多种因素，并有文献指出，当胎儿存在胎儿受限时，对其生长发育、智力神经等将造成影响[5]。因此，及时对胎儿生长受限进行早期诊断，并进行早期治疗可以减少新生窒息、缺氧等发生，并确保新生儿后期的生长发育不受影响[6]。

子宫动脉多普勒超声检查对子宫动脉的血流参数的评估，在诊断胎儿受限上具有重要意义[7]。胎儿在母体中的生长发育需要足够的营养和氧气供给，其主要通过母亲子宫动脉获得。胎儿受限将导致营养和氧气供给减少，同时影响胎盘和胎儿代谢废物的及时排出，这些都会反映在子宫动脉的血流参数上。通过子宫动脉多普勒超声检查，可以测量子宫动脉血流的速度和阻力指数等参数，其中，血流速度越快、阻力指数越低，说明子宫动脉的血流畅通，胎儿得到足够的营养和氧气供给；反之，血流速度越慢、阻力指数越高，就可能意味着子宫动脉血流量不足，胎儿受限[8]。本次研究中，观察组UtA-RI、UtA-PI 均高于对照组，与上述符合。

脐动脉从胎盘进入胎儿体内，能将富含氧和营养的母体血液输送给胎儿，同时胎儿的静脉将代谢废物及二氧化碳输送到胎盘。PI 指脐动脉血流速度最大值与最小值之间的差异（搏动范围）与平均血流速度的比值，其值在0.8 ～1.3 之间。当PI ＜0.8 时，说明脐动脉血流阻力降低，血流量增加；反之当PI ＞1.5 时，说明脐动脉血流阻力增加，血流量减少，提示胎盘功能异常或宫内生长受限；RI 指脐动脉血流速度峰值和收缩末期的比值，主要反映通过脐带进入胎盘的血液对胎盘血管的血液供应状况，其数值与脐动脉血液的流动性、供氧能力成反比。当RI 值升高时，说明胎儿毛细血管床的阻力增加，造成脐动脉血流量减少和供氧不足，出现生长迟缓的情况。S/D 指脐动脉血流速度在收缩期和舒张期的比值，主要反映了胎盘血管硬度变化和胎盘灌注功能，一般而言，妊娠早期S/D 在2.6 ～3.0 之间，当S/D ＞3.0时，则可能提示胎儿宫内生长受限或胎盘功能不良。本次研究中，观察组脐动脉各项血流参数均高于对照组，符合上述胎儿生长受限时脐动脉血流参数变化的论述。

大脑中动脉PI 值代表大脑中动脉血流速度波形变异范围与平均血流速度之比，一般认为PI 值下降是存在胎儿营养不良或者缺氧的标志；而RI 值则代表大脑中动脉收缩峰值血流速度与舒张末期血流速度之比，其是评估胎儿颅内压、神经元发育、胎儿窘迫、感染等相应疾病的重要参数。在胎儿生长受限时，大脑中动脉RI 值通常会下降，这是由于诸如颅腔内压力减小等因素所引起的。胎儿出现生长受限时，PSV 值可能会下降，这是由于胎盘功能不佳导致的胎儿器官供氧不足所引起的[9]。如果PSV 连续多次下降，则预示着存在严重的胎盘功能障碍或者子痫前等危险因素，对胎儿有较高的风险。本次研究中，两组各血流参数变化同符合上述。

UA 和MCA 是胎儿血液循环中的两条主要动脉，在胎儿宫内分别负责将氧合和去氧血输送到胎儿体内各个器官。在正常情况下，UA 和MCA 之间存在一定的变化关系，当胎儿出现生长受限时，由于营养不良、缺氧血氧等情况发生，脑保护效应作用下，通常表现为UA 流量减少，大部分血流进入大脑。在采用ROC 曲线对数据进行分析后，UA、MCA 的AUC 面积为0.759、0.714，同子宫动脉多普勒超声血流参数预测ROC 的AUC 面积（0.755）接近。

胎盘生长因子是一种由胎盘绒毛组织合成的、能够增加宫内血管通透性和血管新生的蛋白质。在孕期，PLGF 对保持人体正常代谢活动和维持胎儿健康发育起着非常重要的作用。研究表明，PLGF 在胎盘的生长和血管形成中发挥了关键作用，当发生胎儿生长受限时，母血清PLGF 的水平会出现明显下降，可能是由于VEGF 降低引起PLGF 分泌减少，而由于低水平的PLGF 无法有效地激活与之结合受体的生物学活性，将影响滋养细胞增殖、分化功能，最终使胎儿正常生长发育的营养供应缺乏[10]。观察组PLGF 水平显著低于对照组，其对胎儿生长受限具有一定的预测价值，AUC 为0.660。

综上所述，在胎儿生长受限的预测中，应用胎儿脐动脉、大脑中动脉及产前子宫动脉多普勒超声参数联合血清PLGF，能极大地提高其检出率，从而对产妇进行早治疗、早干预。