颈部淋巴结超声良恶性评分系统的构建及价值研究

罗 梅，黄夏阳，梁 平

（1 玉林市红十字会医院超声科 广西 玉林 537000）

（2 玉林市红十字会医院肿瘤科 广西 玉林 537000）

淋巴结肿大与多种疾病相关，如反应性增生、结核、恶性肿瘤转移及淋巴瘤等[1]，而上述疾病的良性、恶性病变的治疗方法及预后又各不相同，因此对于颈部淋巴结的正确诊断尤为重要[2]。因为，淋巴结形态及血管状况与淋巴结内的实际病理状况直接相关[3]，所以高频彩超可作为颈部淋巴结病变的首选检查方法。但是由于病变的复杂性，部分良恶性淋巴结超声征象会有不同程度的重叠[4]，因而单一的超声结果并不能准确引导医师对患者进行诊断。Alam 评分[5]是目前较为常用的淋巴结良恶性评分体系，其诊断灵敏度，特异度和准确率分别为98%、59%和84%，可见该体系的特异性较差，有必要为淋巴结患者构建一个更加标准的评分体系。有报道表明血流动力学表现对淋巴结良恶性病变的分辨更有实际意义[6]，因此本研究以肿大颈部淋巴结患者为研究对象，根据颈部淋巴结的超声形态及血流特点，构建颈部淋巴结良恶性评分系统并评估其价值，以期为颈部淋巴结的临床诊断提供重要手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月—2023 年5 月就诊于玉林市红十字会医院的100 例颈部淋巴结肿大患者为研究对象，其中男性60 例，女性40 例；年龄2 ～80 岁，平均（46.84±18.02）岁；包括恶性淋巴结74 例，良性淋巴结26 例；包括12 例淋巴结结核，34 例淋巴瘤，40 例转移性淋巴结癌，14 例反应性增生性淋巴结。

纳入标准：①颈部淋巴结增大（颈部Ⅱ区淋巴结短径＞8 mm，其他区淋巴结短径＞5 mm）；②进行穿刺活检或手术活检具有明确的病理诊断；③目标淋巴结超声检查资料完整；④意识清醒，可交流沟通；⑤患者或患者家属同意，并签署知情同意书。排除标准：①超声声像图像模糊、无法提供完整的淋巴结形态参数及血流特点的；②合并严重心、肝、肾疾病无法取得病理学结果；③合并精神疾病者；④依从性较差者。

1.2 方法

纳入患者均行超声检查。采用GE 或Mindray 彩色多普勒超声扫描仪，由两名超声医师（一名主治医师一名副主任医师）对所有患者进行检查，探头频率设置为（10 ～13）MHz，患者取仰卧位并充分暴露检查部位，选取最大或恶性征象最明显淋巴结，探头轻压皮肤，对颈部异常淋巴结进行连续的横向和纵向扫描检查，详细记录目标颈部淋巴结的分区、形态、短长径比、边缘是否清晰、淋巴门是否存在、内部低回声、有无坏死液化、有无钙化灶、血流模式（乏血供型、淋巴门型、周边型、中央型、混合型）及血流阻力（RI）等指标。同时患者三天内进行手术或穿刺病理检查。

1.3 观察指标

比较良、恶性颈部淋巴结病灶分区（右侧、左侧、双侧）、形态（近圆形、椭圆形、不规则）、短长径比（≥0.5、＜0.5）、边缘是否清晰（清晰、模糊）、淋巴门是否存在（缩窄、消失）、内部低回声（均匀、不均匀）、有无坏死液化（有、无）、有无钙化灶（有、无）、血流模式（乏血供型/淋巴门型、周边型/中央型/混合型）及RI（≥0.7、＜0.7）差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验，不符合正态分布的以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]描述；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，如理论频数≤5，采用Fisher确切概率法。采用R2.1.1 软件构建颈部淋巴结超声良恶性评分系统并绘制相应列线图。采用单因素和多因素Logistic 回归分析，确定颈部淋巴结患者的风险参数。应用受试者工作特征（ROC）曲线评价模型的区分度，应用Hosmer-Lemeshow 检验评价预测模型的校准度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

不同分区、内部钙化情况的颈部淋巴结患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同形态、短长径之比、边缘、淋巴门、内部低回声、内部液化、血流模式、RI 情况的颈部淋巴结患者一般资料比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。100 例颈部良恶性淋巴结患者具体病理结果和声像图征象见表1。

表1 颈部良恶性淋巴结患者病理结果和声像图征象 单位：例

2.2 颈部淋巴结超声征象单因素及多因素Logistic回归分析结果

多因素Logistic 回归分析显示形态不规则、短长径比≥0.5、淋巴门消失、周边型/ 中央型/ 混合型血流模式及RI ≥0.7 为恶性淋巴结的独立危险预测因素（表2）。以上述指标建立预测模型，淋巴结分值（Y） 按以下模型计算：Y=-4.569-3.530X1+2.947X2+4.040X3+2.627X4+3.045X5。其中，X1为形态（1：近圆形，2：椭圆形，3：不规则），X2为短长径比（1：＜0.5，2：≥0.5），X3为淋巴门（1：缩窄，2：消失），X4为血流模式（1：乏血供型/淋巴门型，2：周边型/中央型/混合型），X5为RI（1：＜0.7，2：≥0.7）。该模型的Hosmer-Lemeshow χ2=10.246，P=0.175；ROC 曲线（图1）结果显示，预测模型的最佳诊断截断值为0.624，曲线下面积为0.967，灵敏度、特异度和准确率分别为97.3%、84.6%、94.0%，约登指数最大为0.819。

图1 Logistic 回归模型的ROC 曲线

表2 颈部淋巴结声像图征象单因素及多因素Logistic 回归分析结果

2.3 颈部淋巴结超声良恶性评分系统的构建

根据多因素分析结果绘制颈部淋巴结超声良恶性评分系统（图2），该评分系统由5 个独立的指标构成，将各指标得分相加获得总分，总分越高，颈部淋巴结为恶性的风险越高。

图2 颈部淋巴结超声良恶性评分系统

3 结果

目前，国内外学者均认为，超声图像所示的边缘模糊、皮质回声不均匀、周边型或混合型血流、短长径比＜2、淋巴门髓质消失或偏心等声像是恶性淋巴结的典型特征，反之则说明患者是良性淋巴结[7-8]。但是，在临床实际工作中，超声医师往往见到的并非规范的声像特征，这就导致超声医师很难根据现有的、公认的超声标准对患者的病况作最终定义。对此，国外学者Alam 等[5]在2008 年开展了一项前瞻性研究，该学者认为短轴直径、形状、边界（规则或不规则）、回声性（均匀或不均匀）和淋巴门（存在或不存在）5 项超声弹性成像能够帮助超声医师准确诊断反应性与转移性肿大颈部淋巴结，诊断的分界线在6 ～7 分之间。Alam 的诊断方法相较于常规的超声检查更加的形象化，但是该学者又忽略了血流分布模式和RI 在淋巴结诊断中的重要性。因此，本研究在借鉴现有理论的基础上尝试为颈部淋巴结肿大患者构建一种更加实用的恶性风险评价体系，并对本体系的诊断效能进行初步的评估。

国内外对颈部淋巴结的征象已经有了较为丰富的研究，本研究结果也与大部分评估指征一致，但是仍有部分征象与现有研究结果存在差异。（1）内部不均匀回声及内部液化最终并未进入恶性淋巴结的风险评分体系，这与林文金等[9]研究结果类似。可能是因为，淋巴结液化并非恶性淋巴结的特殊征象。淋巴结内部有不均匀低回声多与转移性淋巴结有关，尤其是甲状腺癌淋巴结转移，但是本研究所选研究对象还包括淋巴结结核、淋巴瘤及反应性增生性淋巴结这3 种类型，因此该指标与本评分系统的适配性有所降低。（2）边缘模糊作为超声医师公认的恶性淋巴结诊断指标之一，但在本研究中却没有成为恶性淋巴结的预测指标，这可能是因为由于淋巴结被膜的限制，恶性淋巴结生长的过程中仍旧会保持清晰的边界，只有在恶性淋巴结结外浸润时方可能表现为边界模糊影[10]。相反，在炎性淋巴结中，出现模糊边界的可能性更大，而本研究并未纳入该类淋巴结，因而边缘模糊无法作为本研究的预测指标。（3）本研究中内部钙化也未进入评分系统，这与汤珈嘉等[11]研究结果类似。原因是恶性淋巴结内钙化具有显著的独特性，如甲状腺乳头样癌淋巴结转移时，会因为恶性乳头或血管内瘤栓导致患者出现砂砾样点状钙化样梗死灶，淋巴瘤内的钙化只有在化疗后才可以被检测，反而在淋巴结结核病变这种良性病变中很容易就能检测到粗大伴声影的钙化。（4）本研究还增加了一个较为特殊的指标—血流阻力，这是因为，在临床诊断过程中发现，恶性淋巴结患者由于血管结构被破坏，极易出现血管栓塞或血流运行紊乱，最终导致RI 值增大[12]。最终也研究发现RI 可以作为恶性淋巴结风险评分的一环，这与魏玮等[13]研究结果类似。

本研究在对风险评分模型进行初步评估时发现，由淋巴结形态、短长径比值、淋巴门的状态、血流模式及RI 综合而成的评分系统具有良好的诊断效能，其模型的灵敏度、特异度、准确率分别为97.3%、84.6%、94.0%，总体优于Alam 评分体系。

综上所述，本研究基于颈部淋巴结的超声形态及血流动力学构建的临床风险评分系统，包括淋巴结形态、短长径比值、淋巴门的状态、血流模式及RI，具有较好的预测性能。但是，本研究存在一定局限性，所选的患者样本量较少，仅能够支撑评分体系的构建和初步评估，无法进一步开展外部验证，因此无法确定是否适用于临床实际应用。对此，后期将会继续开展大样本、多中心研究，以确保本评分体系的普适性。