腹腔镜与开腹完全结肠系膜切除术对结肠癌患者血小板活化、并发症发生率及肿瘤复发的影响

张权昌，吴乔联，刘 宇，赵 欣

（昆明市第二人民医院普外科，云南 昆明 650000）

结肠癌是中老年群体多发恶性肿瘤，随着饮食结构及生活习惯变化，在年轻群体中发生率越来越高[1]。该病早期无特异性症状，多数患者确诊即为中晚期，且有较强的转移性，治疗难度较大，预后效果差[2]。完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）作为结肠癌近年新型治疗手段，在改善免疫功能、延长患者生存期方面展现出显著优势，且经多项研究[3-4]证实。既往CME 采用的开放手术，创伤较大，术后恢复时间长，并发症较多[5]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助下CME 在临床应用愈加广泛，其创伤轻微、可促进术后早期病情恢复[6]。有研究[7]显示，手术操作会导致血小板活性变化，进而影响凝血功能，不利于患者预后。目前，临床上关于血小板活性在腹腔镜CME 术后的变化情况，临床鲜有报道。本研究进行对照分析，旨在进一步探究腹腔镜辅助下CME 治疗结肠癌的临床优势，以为后续患者治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究遵循《世界医学会赫尔辛基宣言》[8]进行前瞻性对照分析，经我院伦理委员会审批后实施。选取2020 年1 月至2022 年1 月昆明市第二人民医院80 例结肠癌患者，参照《中国结直肠癌诊疗规范》[9]相关标准，并经影像检查、实验室检查确诊。入选条件：均为右侧结肠癌患者；具备手术指征；均为美国癌症联合委员会[10]（AJCC）Ⅱ～Ⅲ期；无结直肠手术史；患者或家属签署同意书。排除条件：脏器功能不全患者；远端转移患者；凝血功能、免疫功能缺陷者；合并其他恶性肿瘤患者。以电脑随机法分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。

1.2 手术方式

患者入院后完成血常规、影像、病理、生命体征等相关检查，并给予对症支持干预，待生命体征符合手术标准后实施手术操作。对照组行CME，患者仰卧予以全身麻醉，于腹正中做切口建立工作通道。探查腹腔及肿瘤情况，清扫可疑的肿瘤转移组织，分离内结肠系膜及血管，清扫血管根部淋巴结，夹闭并切断肠系膜下血管，根据情况行结肠切除或断端吻合。观察组行腹腔镜CME，患者取位、麻醉同对照组。于脐上缘行切口穿刺建立13～16 kPa CO2气腹，置入腹腔镜探查腹腔。分别于左腋与脐水平线焦点、下腹中线耻骨上2 cm、剑突下2 cm 分别做操作孔与辅助操作孔。采用常规中间入路，分离并切断肠系膜使肠系膜静脉暴露，清扫周围淋巴结，结扎血管根部，依次将回结肠、右结肠与中结肠血管右支分离，继续行淋巴结清扫。对Toldts 间隙进行拓展，使肾前筋膜、十二指肠与胰头位置暴露，切除大网膜，避开回盲部分离肠系膜及肝曲至升结肠，使内侧回肠贯通，游离远端回肠，于右腹部小切口切除病灶。

1.3 观察指标

（1）围术期情况：手术时长、术中出血量、术后引流量、肛门排便时间、肛门排气时间及住院天数；（2）淋巴结清扫情况：记录2 组各期淋巴结清扫数量及阳性、左右半结肠淋巴结清扫数量；（3）术后并发症发生率：记录2 组切口感染、吻合口瘘、淋巴瘘、不完全性肠梗阻、下肢深静脉血栓等发生率；（4）血清炎性指标：采集患者术前及术后1 d、5 d 外周静脉血5 mL，离心15 min 分离血清低温冷藏。以ELISA 测定白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒购自Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited；（5）血小板活化指标：以流式细胞仪（碧迪生物科学，型号：BD FACSCanto）检测术前及术后1 d、5 d 血小板-中性粒细胞聚集体（PNA）、血小板-淋巴细胞聚集体（PlyA）、血小板-单核细胞聚集体（PMA）、血小板-白细胞聚集体（PLA）；（6）术后随访1 a，观察2 组患者复发与无复发生存情况。

1.4 统计学处理

以EXCEL 校验，采用SPSS25.0 进行数据分析，计量资料采用（）描述，以t检验，多时点比较以重复测量的方差分析。计数资料采用n（%）表示，当理论频数T≥1 且 ＜ 5 时，采用校正χ2检验，当理论频数T≥5 时，采用未校正χ2检验。均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2 组基线资料

2 组年龄、性别、体重指数、位置、AJCC 分期及合并疾病等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 2 组基线资料比较[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [（）/n（%）]

表1 2 组基线资料比较[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [（）/n（%）]

2.2 2 组手术相关指标

与对照组相比，观察组术中出血量与术后引流量较低，肛门排气、排便时间及住院天数较短（P＜ 0.05）；2 组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2 组手术相关指标比较（）Tab.2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

表2 2 组手术相关指标比较（）Tab.2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 组淋巴结清扫情况

2 组Ⅰ期、Ⅱ期淋巴结清扫数量相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），与对照组相比，观察组Ⅲ期淋巴结清扫数量及阳性、左右半结肠淋巴结清扫数量较高（P＜ 0.05），见表3。

表3 2 组淋巴结清扫情况比较[（），个]Tab.3 Comparison of lymph node dissection between the two groups [（），each]

表3 2 组淋巴结清扫情况比较[（），个]Tab.3 Comparison of lymph node dissection between the two groups [（），each]

*P ＜ 0.05。

2.4 术后并发症发生率

观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组术后并发症发生率比较 [n（%）]Tab.4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups [n（%）]

2.5 血清炎性指标

2 组术前血清IL-6、CRP 相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后1 d 至5 d，2 组血清IL-6、CRP 先升高后下降（P＜ 0.05），观察组术后1 d 血清IL-6、CRP 均低于对照组（P＜ 0.05），2 组术后5 d 血清IL-6、CRP 相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表5。

表5 2 组血清炎性指标比较（）Tab.5 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（）

表5 2 组血清炎性指标比较（）Tab.5 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（）

与术前比较，#P ＜ 0.05；与对照组比较，*P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

2.6 血小板活化指标

2 组术前PLA、PlyA、PMA、PNA 相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后1 d 至5 d，2 组PLA、PlyA、PMA、PNA 先升高后下降（P＜ 0.05），观察组术后1 d PLA、PlyA、PMA、PNA 均低于对照组（P＜ 0.05），2 组术后5 d PLA、PlyA、PMA、PNA 相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表6。

表6 2 组血小板活化指标比较[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

表6 2 组血小板活化指标比较[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

与术前比较，#P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

表6 2 组血小板活化指标比较[（），%]（2）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（x¯±s），%]（2）

表6 2 组血小板活化指标比较[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

与术前比较，#P ＜ 0.05；与对照组比较，*P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

2.7 肿瘤复发与生存情况

2 组均未出现脱落病例。观察组术后1 a 复发1 例，无复发生存率97.50%（39/40）；对照组复发7 例，无复发生存率为82.50%（33/40）。观察组术后1 a 无复发生存率低于对照组（P＜ 0.05），见图1。

图1 术后1 a 无复发生存曲线Fig.1 Recurrence-free survival curve 1 year after surgery

3 讨论

随着诊断技术发展，结肠癌早期诊出率不断升高，为结肠癌早期治疗提供了有利条件。手术作为结肠癌主要治疗方案，其主要目的是尽可能切除病灶，延长患者生存期，改善生存质量，部分患者及时接受治疗可获得治愈可能[11]。CME 是结肠癌现阶段常用治疗方案，其以胚胎可解剖学为基础，尽可能减轻损伤，抑制肿瘤细胞转移。而Sica GS 等[12]研究显示，传统CME 忽略升降结肠系膜存在，易导致淋巴结残留，增加复发风险，同时术中切口较大，腹腔感染风险较高。

近年腹腔镜技术迅速发展，推动了CME 应用进程。腹腔镜技术将微创技术与快速恢复理念有机结合，可有效弥补开放CME 的不足，促进预后改善。腹腔镜CME 较开放CME 具有以下优势[13-14]：（1）腹腔镜直视下操作，可清晰辨别肿瘤边界，同时锐性分离组织，无撕裂情况，有助于肿瘤彻底切除，预防术后复发；（2）切口直径较小，组织损伤轻微，能降低出血量，减轻对微循环的破坏，提高安全性。本研究中，与对照组相比，观察组术中出血量与术后引流量较低，肛门排气、排便时间及住院天数较短，淋巴结清扫数量较高（P＜ 0.05），这与陆峰等[15]研究基本一致，而手术时间与陆峰等[15]研究结果不一致，可能与样本量有关。外科手术会对机体造成损伤，影响患者预后。本研究结果显示，术后观察组并发症发生率较对照组降低（P＜ 0.05），这可能与观察组手术创伤轻微、术后病情恢复较快有关。为进一步证实腹腔镜CME 的近期疗效，本研究术后随访1a 表明，观察组复发率低于对照组，无复发生存时间长于对照组（P＜ 0.05），由此可见，腹腔镜CME 在预防术后复发和延长患者生存期方面具有显著优势。笔者认为：该术式可清晰术野，降低肿瘤边界辨别难度，从而使肿瘤彻底切除。但该术式存在局限性，腹腔镜CME 中结扎肠系膜血管、清扫周围淋巴结、显露肠系膜上静脉和胰头被认为是极为复杂的操作步骤，因此，对医生的技术要求较高。

外科手术虽能有效治疗结肠癌，但同时也会引起机体损伤，增加一定治疗风险[16]。受围术期多种因素影响，机体应激反应被激活，促使IL-6、CRP 等炎性因子释放，加剧机体局部炎症级联反应，从而导致组织损伤加重[17]。因此，监测机体炎症指标浓度变化情况，不仅能掌握机体损伤程度，还能作为评估预后效果的重要指标。本研究经动态监测可知，术后1 d 2 组血清IL-6、CRP水平均较术前升高，但观察组低于对照组（P＜0.05），表明相比开腹CME，腹腔镜CME 具有操作精准、创伤轻微等多种优势，而2 组术后5 d上述炎症指标水平差异无统计学意义，可能与病灶切除、术后病情逐渐恢复相关。另外，血小板作为血液重要组成部分，在维持毛细血管壁完整方面起着重要作用[18-19]。Ren J 等[20]研究指出，血小板活性增强会影响机体凝血功能，促使血栓堵塞血管，进而影响患者预后。本研究中，术后1 d 2 组PLA、PlyA、PMA、PNA 均较术前升高，说明2 种手术方式均会促使血小板活化，而观察组低于对照组（P＜ 0.05），考虑原因可能是：（1）腹腔镜手术组织损伤轻，可减少术中失血量，有助于恢复术后血流灌注，改善血液微循环，进而抑制血小板活化因子表达；（2）切口小，操作基本处于密闭状态，能降低感染对局部组织影响，也是减缓血小板活化的重要原因。

综上所述，2 种方式行CME 治疗结肠癌手术难度相当，但腹腔镜CME 术中出血量较低，能抑制血小板活化，减轻炎症反应，促进病情恢复，同时淋巴结清除率高，降低复发风险，延长生存期，且能减少并发症发生。但本研究随访时间较短，远期疗效尚未明确，有待延长随访时间作进一步分析。