基于中医伏邪理论辨治非结核分枝杆菌肺病

徐静怡，何飞

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省中西医结合医院呼吸与危重症医学科，浙江杭州 310003

非结核分枝杆菌肺病（nontuberculous mycobacteriapulmonary disease，NTM-PD）是指人体感染非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）后引起支气管、肺组织病变，是最常见的NTM 病，具有与结核分枝杆菌病类似的临床症状，但其全身中毒症状较肺结核轻[1-2]。NTM-PD 可无明显临床症状，也可表现为咳嗽咳痰等；影像学可提示病灶长期无变化或有时增多有时减少。近年来，随着对该疾病的逐渐深入认识及实验室诊断技术的进步，NTM-PD 的发病率和患病率都有明显的增加[1]。而针对NTM-PD 的西药治疗，目前临床上表现出来其治疗周期长，成功率低，且有一定的复发和转为耐药的概率，治疗棘手[3-5]。近年来中医药治疗肺结核有良好的疗效，本病临床表现在中医学上与“肺痨”类似，中医“伏邪”理论与NTM-PD痨虫潜伏期久、迁延难愈的发病特点相一致，故本文从伏邪理论出发，初步探讨伏邪与NTM 感染的相关性，以期对NTM-PD 临床治疗有所启发[6]。

1 伏邪理论概念

《中医大辞典》指出：“伏邪，是指藏伏于体内而不立即发病的病邪”[6]。由此，我们可以看出，伏邪是感受邪气后，伏而后发所致，伏邪侵犯机体，患者可不即时表现出症状，舌苔、脉象也可无变化，而在现代有可能在影像学等技术参与下找到伏邪病灶，也不能判断出邪气何时侵犯人体，《黄帝内经》中对于伏邪也是通过对疾病的观察思考后通过理论推导出可能是由于邪气伏而后发引起疾病。

2 从伏邪理论探讨NTM-PD 的病因病机

《黄帝内经》中总结出外感六淫邪气，即风、寒、暑（热）、湿、燥和其他特殊邪气，如瘟疫毒邪、偏历之气等，乘虚而入为伏邪，伏留于机体的各个部位，郁滞气血，耗伤正气，日久可致虚劳积聚[7]。根据肺络的生理特点，可知邪气入侵机体，首先侵犯肺络，由于肺络整体呈现一个树枝状的分布，具有狭小、迂曲的特点，其结构呈现分级递进表现，这就决定肺络伏邪容易瘀积、滞留，不易外出。而NTM-PD 的中医辨病可归于“肺痨”，“肺痨”的外因是感染“痨虫”（非结核分枝杆菌），即毒虫所致，痨虫侵蚀肺腑，在疾病的发生、发展过程中，易衍生出痰、瘀两种病理产物，根据肺络的特点，痰、瘀、毒入侵肺脏更易于留滞，邪气停留日久，伏而后发引起疾病的发生、发展变化，符合伏邪发病的特性。其中“虚”为伏邪发病的先决条件。毒虫侵入机体，早期因正气尚充足，通常不即刻发病，待正气消耗亏虚时伏而发病。“痰、瘀”为毒虫侵袭人体致气血津液代谢失常后产生的病理产物，随着病情进展，累积到一定量时，变为病理因素伏而后发。不同于新感邪气的即时发病，如风温、风寒、风热等来势迅猛。故临床上NTM-PD 多表现为早期无明显症状，常在体检肺部影像学中发现病灶，后期则出现咳嗽、咳痰，甚则咳血、消瘦等症候。

2.1 毒邪理论

随着时代的进步发展，各个医家对于毒邪理论的认知不断细化，但大体上为内、外毒之分，如张蕾等[9]认为由外而来造成机体损害的均为外毒，由内而生导致脏腑气血功能失调的邪气均为内毒。而赵昌林[10]将外毒又细分为六淫之毒、水毒、虫兽毒、药毒、食毒、气毒等。NTM-PD 为感受非结核分枝杆菌所致，我们可将此类细菌感染归为虫毒感染之类。早期感染NTM-PD 可无明显临床症状，通常通过肺部CT 影像学提示肺部感染。这类未表现出临床症状的类型，多为邪气潜藏于体内，未即时而发，待人体正气亏虚之时则诱而发出，从而出现咳嗽咳痰、胸闷，甚则咯血等症状，符合伏邪发病特点。《金匮要略》曰：“毒者，邪气蕴结不解之谓”。此处即是指痨虫侵蚀肺脏，使得邪气蕴结，肺失清肃，脏腑功能失调，导致痰浊内生，瘀血阻滞，气血精津液运行不畅，则正虚更甚。此为NTM-PD 毒邪伏而后发导致疾病发生的病因病机。

2.2 正虚理论

《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”马莲等[11]认为，气虚生毒，一为体质素虚，外感邪毒；二为气虚日久，诸邪积聚而生毒。笔者认为体质素虚一是指先天不足以致后天虚弱，二是作息、饮食、环境失调导致机体正气虚而卫外不足；气虚日久则是患者既往有慢性基础疾病史，使得正气长期亏虚。而NTM-PD 后期也多以本虚为主，虚则正气推动、固摄、气化等功能减退，以致痰、瘀内生，脉络迂曲狭小，痰、瘀阻滞气道，不得外出，而虫毒日久，脏腑功能失调，则正虚更甚，故NTM-PD 患者后期大多表现为消瘦、体质量指数下降等虚象。由上可知，正虚引起毒邪内侵、痰瘀内生以致正虚更甚，此恶性循环导致NTM-PD迁延难愈。正气亏虚为邪气侵入，伏而后发，引发NTM-PD 的前提条件，符合伏邪发病的特点。

2.3 痰邪理论

朱丹溪始将痰邪作为致病因素论诉，认为痰邪除了作为病理产物侵犯机体外，还可与其他六淫相结合而治病。中医认为“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本”，故临床上常可见肺系疾病，多有咳痰，根据痰液的性状也可大致判断疾病的寒热属性。有研究认为，气机失调，可致痰气互结，而痰液可随气机结聚于机体的任何部位[12]；正气不足，气化无力，亦可致津液积聚成痰；另外，还可因感染邪气的温热属性及阴虚体质者可因热而炼液成痰。NTM-PD 临床症状表现为咳嗽、咳痰，此处痰液的产生一则为感邪日久，津液代谢紊乱，积聚成痰，二则为NTM-PD 常见中医证候为肺阴亏虚、阴虚火旺之证，阴虚内热则炼液成痰，而痰液积聚在机体的某一部位，又可致气机推动障碍，日久则气虚，气虚更易使邪气侵入，引动伏于体内的痰邪共同发病，故痰邪亦可作为一种伏邪引起疾病的发生、发展。

2.4 瘀邪理论

支艳等[13]认为痰浊瘀血致病广泛且临症复杂，多表现为临床上的疑难杂病重症。符合“久病多痰”、“久病多瘀”的理论。瘀血是机体的病理产物，就其生成来看，除却外伤等引起的急性出血，也多由于其他病理因素作用于机体，使血液运行不畅而逐渐形成瘀血，且随着病程的迁延，瘀血更甚。瘀血与痰液既有共性又有特异性，其共性在于二者具有顽固性、迁延性、广泛性、严重性、复杂性，其特异性在于，痰液为体内津液所化，不一定兼有瘀血之性，而瘀为血，常兼痰液之性[14]。NTM-PD 治病可因虫毒侵蚀肺脏，致肺部组织破坏，肺络受损，形成瘀血，同时由于正气亏虚，运化无力，肺络狭小迂曲，瘀血排出不畅，日久则新血不能化生，瘀则更甚，瘀血阻滞气机，气血运行不畅，日久其气更虚。瘀血伏于体内，亦可作为一种伏邪引起疾病的发生、发展变化。

3 根据伏邪理论归纳NTM-PD 的治则治法

根据NTM-PD 伏邪治病的特点及临床实践，总以清肺、化痰、散瘀来祛邪，配合健脾补肺扶助正气以达祛伏邪以外出，扶正化痰散结之目的。NTM-PD 多由于虫毒、正虚、痰、瘀共同作用引起，临证时需根据病程的不同阶段，针对虫毒、正虚、痰、瘀的偏盛选择不同治法。若疾病初始阶段患者正气尚存，无明显咳嗽咳痰症状，可按体质辨证，加用清肺杀虫之品，如金银花、连翘、百部、黄芩、猫爪草等；若患者感邪日久，正气渐虚，邪气伏而后发，出现慢性咳嗽咳痰、痰黄、乏力、消瘦、舌暗红少苔、脉弦细，常为气阴两虚或兼火旺，此时在补益气阴、滋阴降火基础上常需联合清肺杀虫、化痰散瘀之法。化痰常以热痰、燥痰、湿痰和寒痰分而治之，热痰常用胆南星、海浮石、竹茹等；燥痰常用贝母、瓜蒌、天花粉等润肺化痰；湿痰常用二陈汤加减；而寒痰临床少见，可用三子养清汤温肺化痰。针对瘀邪，采用化瘀之法，常用三棱、莪术、桃仁、红花等化瘀散结之品；在扶正方面，常用沙参麦冬汤、生脉散等补益气阴，同时患者若正气不足，邪毒内侵，正气不足以鼓动邪气外出，则选用大剂量生黄芪，既可减少机体的正气损耗，又可托毒外出。

4 临证医案

患者，女性，54 岁，2022 年9 月14 日就诊。主诉：反复咳嗽咳痰2 年余。2 年余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰白量少，能自行咳出，动态监测肺部CT 提示肺部树芽征病灶逐渐增多，炎症指标无明显异常，曾行血T-SPOT 阴性，未明确诊断，患者住院行支气管镜检查，肺泡灌洗液培养到非结核分枝杆菌，菌型鉴定提示胞内分枝杆菌感染。诊断为非结核分枝杆菌肺病。给予克拉霉素、利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星四联抗非结核分枝杆菌治疗1个月作用，出现较严重消化道不良反应，拒绝再次服用。刻下症见：咳嗽咳痰，痰黄白，能自行咳出，恶心口苦，胃纳一般，夜寐一般，心下痞，大便稀，次数较多，小便无殊。舌红苔黄腻，脉弦细。中医诊断为：肺痨兼胃痞（寒热错杂痰瘀互结证），治以辛开苦降，活血化痰散结；拟半夏泻心汤加减：醋三棱10g，醋莪术9g，白芍15g，炙甘草10g，桔梗10g，玄参12g，黄芪30g，百部9g，蒲公英15g、浙贝母10g，怀山药30g，鸡内金10g，绞股蓝9g，干姜6g，大枣15g，黄连5g，黄芩10g，党参10g，半夏9g，甘草6g。14 帖，每日1 贴，早、晚分服。2022 年9 月28 日复诊，患者咳嗽较前减轻，但黄痰仍有，胃痞及腹泻症状好转，舌脉同前。前方去玄参、绞股蓝，加连翘10g，矮地茶30g 清肺化痰。14帖，煎服法同前。

此后患者每半个月至门诊复查，每个月监测血常规、每3～6 个月复查肺部CT 明确病灶吸收情况，用药如北沙参、百合、麦冬、五味子、人参叶等以补益气阴兼活血化痰散结为主，逐渐加大黄芪用量至50g，患者复查腹部CT 提示病灶稳定，局部较前有所吸收，自诉咳嗽咳痰减少，体质量无明显下降。

按语：患者病灶以左上叶、右中叶斑片及树芽影为主，气管镜检查培养结果提示胞内分枝杆菌感染，临床表现为反复咳嗽咳痰，痰黄白相间，舌瘦薄，质红苔薄黄，脉弦细，体形偏瘦。因前期服用四联抗非结核分枝杆菌药物后出现消化道不良反应，如心下痞、恶心腹泻、黄腻苔等症候。综合患者症状，首诊辨病为肺痨兼胃痞，辨证为寒热错杂兼痰瘀互结，治拟辛开苦降，兼活血化痰散结。方中三棱、莪术活血散结，玄参滋阴散结，蒲公英、绞股蓝清热解、化痰止咳，白芍健脾利湿，车前草祛痰、清热利尿，桔梗理气，百部杀虫消积，浙贝母润肺止咳，大剂量黄芪补肺气，减少正气消耗的同时也可托毒外出，山药补脾肺之气，鸡内金消食健脾，半夏泻心汤调理中焦升降气机。复诊去玄参、绞股蓝，改连翘、矮地茶化痰止咳。本案首诊时因药物不良反应出现胃痞，采用半夏泻心汤调理中焦，中焦气机升降恢复后采用补益气阴，兼化痰散瘀，同时根据症候辅以清肺解毒之药，强调毒、痰、瘀、正虚同治，改善了患者的临床症状，其肺部CT 显示有所吸收，体质量未进一步下降，有效抑制非结核分枝杆菌的进一步发展。