血乳酸、心肌酶谱、hs-cTnT 对体外循环心脏手术患者预后的影响

黄慧 张良 赵刚 刘宝 王琴琴 许成 王成洋

近年来我国心脏疾病的发病率呈逐年增长的趋势，随着临床体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）技术的发展，体外循环心脏手术也已成为临床常见的手术治疗方式［1］。虽然目前体外循环心脏手术的术后并发症已明显减少，但由于手术中的操作复杂，手术创伤大等因素的影响，术后还是会不可避免的出现多系统的器官损害、心肌缺血再灌注损伤、血栓、异常出血等情况，导致患者预后不良［2］。因此在围手术期对行体外循环心脏手术的患者进行评估，选择合理的手术方案及做好预后风险处置方案等，对患者的预后具有重要意义。目前，临床中多以心功能指标、超声心动图参数对体外循环心脏手术患者的预后进行评估，但由于以上指标及参数多以心功能评估为主，但由于其特异性较差，对患者预后的预测效能较低。血乳酸水平（serum lactate level，SLL）是评估人体组织是否存在缺氧损伤的一项实验室检测指标，近年来其对于心脏手术患者的短期预后方面也得到重视［3］。心肌酶谱指标是心肌细胞坏死后分泌的各种酶，是临床心肌损伤评估的临床常用指标［4］。高敏心肌肌钙蛋白（High-sensitive cardiac troponin，hs-cTnT）也是临床检测中比较常用的一项指标［5］。本研究探究血乳酸、LDH、hs-cTnT 对体外循环心脏手术患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析2018 年6月至2022 年12 月150 例于安徽省六安世立医院行体外循环心脏手术的患者，纳入标准：①符合体外循环心脏手术指征并在本院进行手术的患者；②年龄大于等于18 岁的患者；③临床资料及随访资料完整的患者；④患者及家属均知情同意。排除标准：①合并有免疫性疾病、恶性肿瘤的患者；②进行手术前存在有胰腺疾病、脑血管疾病、凝血功能障碍、器官功能异常、肝肾等疾病的患者；③有其他心脏外科手术史的患者。剔除标准：随访失败，2 年内死于与研究无关事件的患者。根据患者术后2 年内的预后情况（出现术后大出血、急慢性心衰、严重体循环或肺循环瘀血或死亡、心梗或心律失常致死、急性感染性心内膜炎致死，肾衰竭5 期（GFR＜15）或因肾衰死亡、脑梗死死亡或进入不可逆性昏迷状态及肢体瘫痪、肺部感染、充血性心力衰竭、致死性心律失常、急性应激性溃疡和急性肾衰竭等判定为预后不良，未出现以上事件判定为预后良好［6］；随访截止至2022 年12月）将患者分为预后良好组（n=113）和预后不良组（n=37）。本研究已通过院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

通过收集患者临床资料及随访资料，统计患者的性别、年龄、体重指数（Body mass index，BMI）、原发疾病、术中出血量、输血量、体外循环时间、主动脉阻断时间、是否存在高血压、冠心病、糖尿病等资料。

1.3 指标检验

在术后24 h，采用注射器抽取0.5 mL 动脉血，立即采用血气分析仪（型号：GEM5000，生产厂商：美国沃芬）测定患者的动脉SLL 水平。在术后24 h，清晨空腹状态下采用患者的血液样本5 mL，完成采样2 h 内在转速为3 000 r/min，5 cm 半径下离心10 min，分离血清，然后保存到-40℃冰箱中待测；采用电化学发光免疫分析仪器（型号：cobas e 411，生产厂商：上海聚慕医疗器械有限公司）检测hs-cTnT 水平，采用全自动生化分析仪（型号：7600，生产厂商：日立公司）检测患者的心肌酶谱［肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）］水平。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0 对数据进行处理，计量资料采用（）表示，比较行t检验；计数资料采用n（%）表示，比较行χ2检验。对单因素分析中有统计学差异的变量采用多元logistic 回归分析，并绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线）分析血清血乳酸、心肌酶谱、hs-cTnT 水平对体外循环心脏手术患者预后的预测价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者手术后的SLL、心肌酶谱、hs-cTnT 水平对比

预后不良组患者的SLL、心肌酶谱指标及hs-cTnT 水平明显高于预后良好组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同预后患者手术后的SLL、心肌酶谱、hs-cTnT水平对比（）Table 1 Comparison of blood lactic acid，myocardial enzymes and hs-cTnT levels in patients with different prognosis after operation（）

表1 不同预后患者手术后的SLL、心肌酶谱、hs-cTnT水平对比（）Table 1 Comparison of blood lactic acid，myocardial enzymes and hs-cTnT levels in patients with different prognosis after operation（）

2.2 影响体外循环心脏手术患者不同预后的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、体外循环时间、心瓣膜病、冠心病是体外循环心脏手术患者预后的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响体外循环心脏手术患者不同预后的单因素分析［n（%），（）］Table 2 Univariate Analysis of Prognosis of Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass Surgery［n（%），（）］

表2 影响体外循环心脏手术患者不同预后的单因素分析［n（%），（）］Table 2 Univariate Analysis of Prognosis of Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass Surgery［n（%），（）］

2.3 影响体外循环心脏手术患者不同预后的多因素分析

将单因素分析中有统计学差异的项目纳入多因素分析，多因素分析结果显示，年龄、体外循环时间、冠心病是体外循环心脏手术患者预后的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响体外循环心脏手术患者不同预后的多因素分析Table 3 Multivariate Analysis of Prognosis of Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass Surgery

2.4 SLL、心肌酶谱、hs-cTnT 水平对患者不同预后的预测价值

以SLL、CK-MB、CK、hs-cTnT 水平为检验变量，以患者是否预后良好为状态变量，绘制受试者工作曲线，结果显示，SLL、CK-MB、CK、hs-cTnT水平评估体外循环心脏手术患者预后的曲线下面积分别为0.739、0.837、0.732、0.821，而四者联合预测的曲线下面积为0.923，四者联合预后的价值高于单一检测（P＜0.05）。见表4、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

3 讨论

体外循环心脏手术患者的预后及并发症等在临床中广受关注［7］。在术后选择有效的指标对行体外循环心脏手术患者的预后进行预测，并给予一定的干预措施，可改善患者的预后，提高生存率［8］。

本研究结果显示，年龄、体外循环时间、冠心病是体外循环心脏手术患者预后的影响因素。随着年龄的增长，人体的身体机能下降，恢复能力也相对较差，特别是有合并冠心病的患者，由于心脏的收缩能力降低，心脏功能的衰退，导致了患者手术治疗后的预后较差。有报道［9］表示，患者的预后与体外循环时间、主动脉阻断时间具有密切关联，本研究中不同预后的患者的体外循环时间具有明显的差异，但主动脉阻断时间无明显差异。体外循环时间与术后的白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）具有密切关联，由于手术中患者血液与手术器械表面的直接接触导致了血液血小板的活化，及血小板形状的改变。这种改变的形状激活级联反应，产生凝血剂、补体和炎性细胞因子，从而增加了患者术后并发症的发生率和不良预后的发生风险［10］。

本研究结果显示，预后不良组患者的SLL、心肌酶谱指标及hs-cTnT 水平明显高于预后良好组。ROC 曲线分析结果显示，SLL、CK-MB、CK、hs-cTnT 水平评估体外循环心脏手术患者预后的曲线下面积分别为0.739、0.837、0.732、0.821，而四者联合预测的曲线下面积可达0.923。血乳酸（SLL）代表着机体内环境的稳定状态，行体外循环心脏手术患者由于应激反应可导致体内的糖代谢异常，使得有氧糖酵解异常，无氧酵解活跃的情况，从而导致了患者术后血乳酸增加及清除能力减弱，致使机体的酸碱平衡被打破、代谢功能出现异常，还能使患者发生高乳酸血症［11］；同时，血乳酸还可作为反应严重组织低灌注的信号，因此临床中也常用血乳酸水平对患者的手术预后进行预测［12］。心肌酶谱水平可以有效反映心肌损伤程度，当心肌损伤时，引起细胞膜通透性增加，CK-MB、CK 等心肌酶谱指标会进入血液中［13］，因此体外循环心脏手术患者预后不良时，其水平会随之升高。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTnT）也是心肌酶检测时常用的指标，其对心肌损伤、心肌坏死具有高度敏感性，可对心肌缺血进行独立的预测［14］。结合本研究结果，可见患者术后的血乳酸、心肌酶谱、hs-cTnT 水平对预后具有一定的影响，联合预测患者的预后具有一定的价值。

综上所述，年龄、体外循环时间、有无冠心病是体外循环心脏手术患者预后的影响因素，血乳酸、心肌酶谱、hs-cTnT 评估患者预后具有较高的价值。