同型半胱氨酸、纤维蛋白原、D-二聚体与初发性急性脑梗死严重程度的相关性分析

李 敏 林增榕

（1 福建师范大学医院内科，福建 福州 350007；2 福建医科大学附属协和医院病案科，福建 福州 350001）

脑卒中是严重危害我国国民健康的疾病，是我国成人病死的首要病因，具有的高复发率、高致残率、高病死率给家庭和国家公共卫生系统造成巨大的经济损失。同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸在代谢过程产生的重要代谢产物，是脑梗死的重要独立危险因素之一。其主要通过氧化应激反应损害内皮细胞的功能、加速血管平滑肌细胞合成、激活血小板聚集与黏附导致血栓形成、干扰血脂代谢、诱导促炎因子的表达等作用机制导致动脉粥样硬化的发生和发展，进而导致急性脑梗死的发生。纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，在凝血酶的作用下生成纤维蛋白参与凝血过程，反映机体凝血功能。纤维蛋白原通过促进血小板聚集、内皮细胞和平滑肌细胞增殖、增加血液黏稠度等导致内皮细胞损伤进而引起血栓性疾病的发生。D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，反映机体的抗凝系统。D-二聚体水平升高说明机体存在大量的纤维蛋白溶解过程，是血栓性疾病的重要诊断指标。纤维蛋白原和D-二聚体作为凝血功能的重要指标，参与了机体凝血和纤维蛋白溶解的过程，进而引起血管内皮受损、炎性反应等一系列病理学改变。本研究通过分析血清同型半胱氨酸、纤维蛋白原和D-二聚体指标与急性脑梗死严重程度的相关性，并进一步研究影响急性脑梗死严重程度的危险因素以及相关因素对急性脑梗死严重程度的预测价值，为临床判断急性脑梗死严重程度提供有效的评估依据，进而通过调节相关指标达到影响疾病的严重程度，为疾病的治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集2022年1月至2022年12月福建医科大学附属协和医院神经内科初发急性脑梗死患者，最终入选129例。其中男性患者81例，女性患者48例；年龄33～91岁，平均年龄66.25岁；低龄组（＜65岁）55例，高龄组（≥65岁）74例；根据美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分对研究对象进行评估，轻型脑梗死组（NIHSS评分≤4分）72例，中重型脑梗死组（NIHSS评分＞4分）57例。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。纳入标准：所有病例诊断均符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》的诊断标准，同时要求脑梗死发作后应在72 h内收入院，且患者为急性脑梗死初次发病，影像检查显示证实有新发梗死灶。排除标准：入院前1个月内服用抗凝药物、阿司匹林、氯吡格雷等影响凝血功能的药物者；既往明确诊断过神经系统疾病，如脑梗死后、脑出血、脑外伤病史等；入院前有明确的肝、肾功能不全、慢性心力衰竭、慢性胃肠疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病、甲状腺疾病、血液系统疾病；近1个月内有重大手术、外伤及感染史。

1.2 方法 本研究为回顾性病例对照研究，通过严格的纳入、排除标准收集发生初发的急性脑梗死的患者作为研究对象，收集相关临床资料（包括年龄、性别），疾病严重程度，入院后第一天空腹抽静脉血行血清同型半胱氨酸、血清纤维蛋白原、D-二聚体检测结果。按照一定的规则进行分组，分组后通过logistic回归分析患者性别、年龄以及血清同型半胱氨酸、纤维蛋白原、D-二聚体与初发急性脑梗死患者严重程度的相关性。通过ROC曲线研究纤维蛋白原、D-二聚体对初发急性脑梗死患者严重程度的预测价值。根据NIHSS评分进行分组，将研究对象分为轻度脑梗死组和中重度脑梗死组，相应的得分标准：NIHSS≤4分归类为轻度脑梗死，NIHSS＞4分归类为中重度脑梗死。数据样本统计显示，轻度脑梗死组有72例，占比55.81%；中重度脑梗死组有 57例，占比44.18%。

1.3 统计学方法 全部资料输入计算机，使用SPSS 26.0软件进行统计分析，单因素方差分析轻度脑梗死组与中重度脑梗死组中各指标的相关性。急性脑梗死的严重程度（NIHSS评分）作为因变量，通过单因素分析显示差异有统计学意义的指标为自变量，利用二元logistic回归分析确定影响急性脑梗死的严重程度的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。通过ROC曲线研究纤维蛋白原、D-二聚体对初发急性脑梗死患者严重程度的预测价值，P＜0.05且AUC＞0.5说明存在预测价值。

2 结果

2.1 轻度脑梗死组与中重度脑梗死组中同型半胱氨酸、纤维蛋白原、D-二聚体指标相关性的比较 单因素方差检验发现，血清同型半胱氨酸在中重度脑梗死组中水平较轻度脑梗死组高，但是两组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；血清纤维蛋白原、D-二聚体在中重度脑梗死组中的水平均较轻度脑梗死组中的水平高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 轻度与中重度脑梗死组中的同型半胱氨酸、纤维蛋白原、D-二聚体水平比较

2.2 轻度脑梗死组与中重度脑梗死组中年龄、性别、纤维蛋白原、D-二聚体指标的logistic回归分析 运用二元logistic回归分析进行急性脑梗死患者病情严重程度的影响因素分析。其中，因变量y定义为急性脑梗死病情严重程度（NIHSS评分），根据NHISS评分具体为轻度脑梗死（y=0）、中重度脑梗死（y=1）；自变量x定义为影响急性脑梗死患者病情严重程度的因子，包括年龄、性别、纤维蛋白原、D-二聚体4个指标。二元logistic回归分析结果显示：急性脑梗死患者病情严重程度与性别、纤维蛋白原、D-二聚体存在明显的相关性（P＜0.05）。年龄与急性脑梗死患者病情严重程度无明显相关性（P＞0.05）。见表2。

表2 急性脑梗死严重程度影响因素的二元logistic回归分析

2.3 轻度脑梗死组与中重度脑梗死组中纤维蛋白原、D-二聚体指标ROC曲线预测分析 将初发急性脑梗死患者的纤维蛋白原、D-二聚体指标数据作为检验变量，将急性脑梗死病情严重程度（NIHSS评分）具体为状态变量，其中轻度脑梗死（设为0）、中重度脑梗死（设为1）作为状态变量，绘制ROC曲线，见图1。ROC曲线分析显示：纤维蛋白原、D-二聚体对初发性急性脑梗死严重程度具有预测价值。其中，纤维蛋白原的截断值3.345 g/L，预测初发性急性脑梗死严重程度的敏感度为0.667，特异性为0.597，ROC曲线下面积为［0.622（95%CI：0.522～0.723），P＜0.05]，D-二聚体的截断值0.705 μg/L，预测初发性急性脑梗死严重程度的敏感度为0.614，特异性为0.267，ROC曲线下面积为［0.663（95%CI：0.569～0.756），P＜0.05]。二者联合预测初发性急性脑梗死严重程度的ROC 曲线下面积为［0.708（95%CI：0.619～0.797），P＜0.05]，优于纤维蛋白原、D-二聚体的单项预测价值。见表3。

图1 纤维蛋白原、D-二聚体预测急性脑梗死病情严重程度的ROC曲线

表3 初发性急性脑梗死严重程度影响因素的ROC曲线

3 讨论

随着我国人口老龄化的日趋严重，每年新发的急性脑梗死患者人数不断增加。急性脑梗死具有高病死率、高致残率、高复发率等特点，给个人、家庭乃至社会造成重大的影响。及时对急性脑梗死严重程度的迅速评估、干预，对改善急性脑梗死患者的预后至关重要。本研究结果显示，血清同型半胱氨酸水平在轻度脑梗死组与中重度脑梗死组之间的差异无统计学意义，提示血清同型半胱氨酸水平与急性脑梗死严重程度没有相关性。血清纤维蛋白原、D-二聚体在轻度脑梗死组与中重度脑梗死组之间存在差异具有统计学意义，表明血清纤维蛋白原、D-二聚体与初发急性脑梗死患者严重程度相关。且血清纤维蛋白原、D-二聚体水平和严重程度呈正相关，纤维蛋白原、D-二聚体平越高急性脑梗死病情越严重。通过二元logistic回归分析和ROC曲线研究显示，纤维蛋白原、D-二聚体是影响初发性急性脑梗死严重程度的危险因素，同时二者对初发性急性脑梗死的严重程度具有预测价值。根据本研究结果，临床应关注初发性急性脑梗死患者的凝血功能中血纤维蛋白原以及D-二聚体的指标变化情况，给予针对性干预治疗，达到降低急性脑梗死的致残率，提高患者预后的目标。此外，本研究中男性较女性在急性脑梗死严重程度中较为显著，可能与男性患者的不良生活习惯比如吸烟、饮酒等相关，这些的不良生活习惯本身就是心脑血管疾病的危险因素，但在本研究中未进行详细的阐述和分类，同时不排除研究结果受样数量影响。年龄、同型半胱氨酸在急性脑梗死严重程度上不显著，可能受样本数量影响较大，后续仍需进一步研究。

综上所述，纤维蛋白原、D-二聚体是影响初发性急性脑梗死严重程度的危险因素，二者对初发性急性脑梗死的严重程度具有预测价值，临床应关注初发性急性脑梗死患者的凝血指标变化情况，结合患者病情严重程度给予针对性干预治疗，以降低急性脑梗死的致残率，提高患者生活质量。