新医改背景下公立医院财务预算管理与成本控制问题的探讨

张 湛 江苏省海安市中医院

前言

在新医改实施背景下，医院若不能有效、严格地加强预算管理，会直接影响成本控制效果。在医院成本控制中，预算管理属于有效手段，加强预算管理，既可有效管控医院各科室成本，还能发挥职工约束作用。所以，公立医院要充分把握新医改要求，加强预算管理，在此基础上提升成本控制水平，高效实现成本控制目标，保证各项经济活动能有序、顺利的开展。公立医院要充分认识到新医改对自身的影响以及目前在财务预算管理、成本控制方面的问题，积极探索解决对策，有效提升财务预算管理及成本控制水平。

一、新医改对公立医院的影响

新医改相关政策的实施会对公立医院产生诸多影响：其一，会影响医院财务管理观念。新医改制度的实施使公立医院必须面向市场，和私立医院相竞争，而不断增加的市场竞争压力，会迫使公立医院改革财务管理观念，自觉提升财务管理水平，逐步扩大自身规模，并平衡其社会及经济效益；其二，会影响医院筹资渠道。公立医院在新医改之前，其收入来源主要是政府补贴、药品销售以及医疗业务，尤其是药品销售收入在总收入中的占比大于40%，而在新医改实施之后，需要公立医院同步改革资金体系[1]。根据新医改要求，公立医院要逐步取消药品加成，这使公立医院以往以药养医的资金收入渠道和经营模式发生巨大改变。政府虽对公立医院增加财政拨款，但依旧无法满足公立医院生存与发展需求，在此背景下，公立医院为获得充足的发展资金，必须创新投资渠道和方式；其三，会影响收费结构。在新医改实施之后，要求医院逐步转变以药养医的收费结构，不断完善医疗收费结构，以缓解民众医疗费用压力。所以，新医改的实施会促使公立医院不断改革与优化收费结构，使其更合理并更符合我国国情；其四，会影响资产管理。在新医改实施之后，公立医院的收入明显降低，需要医院转变传统粗放型管理模式，加强成本管理，合理削减开支，保证收能抵支，以促进医院长期运营及发展。医院财务管理中，资产管理属于关键环节，而资产消耗也属于重要的开支组成部分，所以公立医院必须转变资产管理观念，优化资产管理模式，以开源节流。

综合分析，新医改的实施有助于推进医疗卫生体系统筹发展，并为公立医院提供了规范的管理体制改革准则，还指出医院预算管理及成本控制方向，需要医院深入思考目前在预算管理及成本控制方面的问题，并制定解决对策。

二、新医改背景下公立医院财务预算管理与成本控制的问题

(一)财务预算管理问题

首先，公立医院目前对预算管理缺乏深刻认识。医院管理者会直接将预算管理视作财务人员的任务，未设立专门的预算管理机构，影响预算管理效能。

其次，公立医院的预算编制存在不合理之处，主要表现在以下三个方面：其一，预算编制目标以及责任划分不明确。目前很多公立医院只会结合医院整体经营目标确定预算编制目标，未细化分解总预算目标，也未针对各科室、各部门设置分目标，或者在为各科室设置分目标之后未明确其在预算管理方面的职责，未落实经济责任制度，影响预算管理效用；其二，预算编制方法不合理。目前一些公立医院在预算编制中主要选择增量编制法，也就是每年收支按照一定比例递增，此编制方法未对预算收支基础和多项变动因素进行充分考量，比如未考虑国家经济政策调整、预算增速合理性以及以往收支正常与否等，而且预算编制中还有轻收入预算而重支出预算的问题；其三，缺乏科学的预算编制体系。目前很多公立医院未完善地建立预算编制制度与流程，在预算编制中未充分展开市场调研及科学论证，存在一定主观随意性，并主要由财务部门基于上年决算数据经推算来编制本年度预算，难以保证预算编制的科学与合理，难以充分发挥预算管理在成本控制方面的作用[2]。

最后，未完善地制定预算管理配套机制，表现在三个方面：其一，预算反馈信息的质量相对偏低。目前很多公立医院管理者主要根据财务、信息等部门所提供经营数据来掌握医院收支变化及其和预算之间的偏差，未专门设置预算执行部门对预算执行中存在的问题进行定期分析和调整；其二，缺乏完善的预算考评体系。目前很多公立医院的预算考评主要是对科室或者是对个人进行业绩评估，未考虑个人或科室整体行为表现，容易使预算管理存在形式化问题，难以充分发挥预算指标的约束作用；其三，缺乏完善的预算监督控制制度。目前很多医院主要监督及评价预算执行结果，而在经济活动开展全程缺乏事前预防以及事中控制。

(二)成本控制问题

一方面，医院的成本费用控制存在一定不足。医院加强成本费用控制，可有效减少医疗成本，促进医疗质量及水平提升，目前公立医院其医疗成本主要包括药品成本、医疗用品成本以及职工工资等。通过分析医院医疗成本，可发现其中占比最高的是药品费用，这主要是因为以往医院其收入主要源自药品销售，而在新医改实施之后，这种现象被打破，所以医院收入明显下降，而医院未及时根据新情况制定新的成本费用管理机制，从而影响成本费用控制效果。

另一方面，公立医院未制定完善的成本管理制度。虽然目前公立医院基本都会制定成本管理制度，但部分医院所制定的制度方案不够合理，未充分考虑医院实际情况和发展需求，从而影响成本管理效果。成本管理制度制定中，要重点关注成本核算，明确成本核算定义、原则及目的等，但实际上，很多医院都未制定详细的成本核算规范。又比如医院在采购大型设备或高价值医疗器材时，要根据成本管理制度，做好成本核算工作，保证设备采购及使用能有的放矢，但很多医院都缺乏完善、有效的成本管理制度，忽视成本核算，这将容易导致设备采购不合理，产生资源浪费[3]。另外，一些医院会使用多样化的财务软件，不同系统缺乏兼容性，从而影响成本信息传递与共享。

三、新医改背景下公立医院加强财务预算管理与成本控制的对策

(一)财务预算管理对策

公立医院要紧跟新医改要求加强预算管理，并加大成本控制力度，需要结合现存预算管理问题，优化与改进预算管理体系。

其一，要对预算管理加深认识，做好宣传及培训工作，使医院各科室、各部门以及所有人员都正确认识预算管理，逐步构建全员参与的预算管理机制，在预算管理中体现全员性、全覆盖性、全方位性、全过程性。

其二，要建立完善的预算管理体系。公立医院要紧跟新医改要求，结合本院实际情况构建三级预算组织体系，首先组建预算管理委员会，在其下设置预算管理办公室，同步合理设置预算专制管理部门，优化配备预算管理人员。为有序落实预算管理工作，在此基础上加强成本控制，需要医院完善地制定全面预算管理制度和有关细则，要包含预算管理基本原则、基本任务、组织体系、预算内容和编制依据、编制方法和流程、预算执行和控制、预算考核与激励、预算调整等内容[4]。同时，公立医院要紧跟新医改要求，合理选择预算方法，根据医院内部机构设置、财务管理以及业务情况等优化选定预算编制方法，并结合各项预算业务特点及规律，采取差异化的预算编制方法。

其三，要合理建立预算数据库。在预算编制前，全面搜集预算相关基础数据，整理成基础数据库，全面清查并完整登记预算单位所有财产物资，充分了解各年度的业务收支信息，为预算编制提供有效依据。

其四，要建立预算监督及考评机制，使预算执行和相关工作人员经济利益挂钩，注意奖罚分明，促使预算管理落地。公立医院要结合医院发展及社会和经济等现实情况确定考核及评价指标，同时结合人事部有关考核机制、职务、业绩等做出适当调整。

(二)成本控制对策

其一，要建立精细化的成本管理体系。在新医改背景下，为避免因公立医院所建立的成本管理制度不够完善，并由于存在漏洞或缺失而影响预算管理及成本核算等，需要医院结合实际情况，坚持因地制宜原则，合理制定精细化的成本管理机制，通过强化制度建设，提升成本管理精细化水平，在充分发挥成本管理机制约束及规范作用基础上，保证医院各项财务活动都能有序开战，并逐步优化公立医院整体管理体系。在制定成本管理机制期间，要明确成本管理目标，同时要细化多个分目标，将所分解的目标分配到各部门、各科室和相关负责人头上，保证权责统一，确保一旦发生问题可及时追溯到有关负责人，避免出现相互推诿情况。医院在加强精细化成本管理期间，还要合理制定绩效指标，有效控制耗材以及药品等在医院总成本支出当中的比例。医院绩效考核系统中要纳入各项成本绩效指标，并在实际管理中动态监控耗材以及药品其成本变化，若发现有科室的指标占比过高，需针对性地进行调整和控制，并要扣除指标占比过高科室其绩效奖金，如果相关科室的指标比控制效果良好，要给予一定奖励，促使公立医院更规范化地进行耗材及药品管理[5]。此外，医院要积极利用现代化信息技术建立信息化成本管理平台，合理选用成本管理软件以及会计核算软件，关注不同信息化管理系统间的衔接，从而动态、实时、高效地加强成本管理，并可对医院经济活动运行情况进行监督。公立医院还可结合自身发展方向和管理特点自主研发内部管理软件，不断提升成本管理水平，高效实现医院战略发展目标。

其二，要优化成本核算方式。首先，要保证预算编制合理，选择合适的预算编制方法，既要符合国家法律法规要求，也要符合医院实际需求，结合医院发展情况，合理调整预算编制方法，并要动态关注有异常变动的成本，针对性的采取解决措施；其次，需详细记录日常成本支出，为后续成本核算奠定坚实基础，保证预算工作更透明、高效；最后，医院所有工作人员要参与并配合成本控制工作，在实际工作中注意资源节约和费用控制，尽量减少浪费。而且医院要定期盘点资产，合理使用医疗物资，有效控制成本费用。

其三，要加强资产管理工作。医院在医疗用品采购之前，要详细、合理的制定采购方案，主选在使用中能产生较高效益的医疗设备及用品，尽量减少医疗资源浪费，避免损耗。同时，医院管理者要动态管控药品材料以及库存物资等，详细制定购进方案，合理控制储备定额。此外，要合理管控往来款项积压情况，及时收回欠款，避免资金回笼困难。

其四，要对医院成本加强全过程控制。首先，要做好事前控制。通过分析医院成本组成情况以及运作特点，可发现医院成本数据来源较多，复杂性大，并有很强的流动性，所以成本控制工作量以及难度都较大，为提升成本控制成效，需要做好事前控制，提前预测成本变化趋势，要求各部门积极配合成本控制工作，以合理控制医院各项经济活动成本；其次，要在事中做好干预控制。医院各项业务实施期间，实际成本支出可能和计划成本有一定出入，对此，需要相关管理者动态分析实际成本和预计成本之间的偏差，找出发生偏差的原因，采取有效的解决策略；最后，要强化事后控制。未有效提升医院成本监管力度，要结合产生成本的业务部分、性质还有时间等，明确各岗位人员的成本控制职责，使其在日常工作中高度重视成本控制，合理降低各项成本费用。如公立医院要将业务活动和成本费用开支结合起来，合理约束活动费用，有效降低业务成本。

四、结语

新医改的实施，要求公立医院不断提升财务管理效率，而就目前情况来看，很多公立医院在财务预算管理以及成本控制方面还存在一定不足，影响财务管理质量。对此，公立医院需要高度重视预算管理，完善预算管理体系，重视监督及考评，并要建立科学完善、精细化的成本管理体系，优化成本核算方式，加强资产管理，并对医院成本展开全过程控制，逐步提升财务管理水平，推进公立医院的可持续发展。