风暴之中，医改破浪前行

王亚晶

有专家指出，“此次的医疗反腐力度非常大，涉及面非常广，但如果不动医疗体制中根源性、系统性的问题，和以前不会有根本的区别。”从这一角度来看，医疗反腐的落脚点归根结底还是在医疗卫生体制改革上。

7月24日，国家卫生健康委等6部门联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（以下简称《任务》），明确了今年下半年深化医改的重点任务和工作安排。

据了解，2023年下半年医改工作主要包括“深化以公益性为导向的公立医院改革”等6个方面，以及“深化公立医院薪酬制度改革”“深化多元复合式医保支付方式改革”等20项重点内容。

仔细研读《任务》可以发现，“薪酬改革”“公立医院”“医保改革”是贯穿《任务》始终的三大关键词，也是下半年医改工作的主要方向。此外，与以往的文件相比，“廉洁”一词被首次纳入医改重点工作，与医疗反腐相呼应。有专家表示，从这几大关键词可以窥见，医疗反腐是当前最紧迫的医改，全方位持续深化医改是与时俱进的关键举措，未来将不断把医疗体制改革向纵深处推进。

关键词一：薪酬改革

《任务》对公立医院薪酬体制改革颇为重视，加上附带的政策解读文件，相关表述—共出现16次。这是因为医护人员薪酬体系关乎医疗反腐的成果，也是构建健康医疗生态的关键一步。

今年以来，关于医务人员收入减少的话题不绝于耳，尤其是在当前反腐风暴下，“医护降薪潮”这一议题又甚嚣尘上，引起了广泛关注。有人表示，医疗反腐如果不去改变基层医生的薪酬体系，不求破解过于集中的政治和学术权力，不仅难以改变医生处境，恐怕也很难真正增进普通民众的福祉。

本刊在走访调研了一些三甲医院的医护人员后发现：受医疗反腐的一定影响，降薪现象确实存在，但多集中在主任医师以上的级别，且具体情况不一。

有部分医生表示，自己所在的医院从今年3月份开始大幅降薪，截止到8月份，降幅已经超过了30%。也有部分医生透露，工资没有降但是工作量增加了且绩效被砍。还有些医生表示，自己没有受到任何影响，有影响的可能是职称级别更高的医生。另外，从走访结果来看，多数医院都在不同程度地压缩开支，传递“降本”信号。

事实上，医务人员是否降薪、降薪幅度大小，与其所在医院的医疗水平、科室组别、当地政策等因素密切相关。但关于医务人员收入的话题热度始终居高不下，也在一定程度上说明了建立完善且公平的医务人员薪酬体系是当务之急。

一般来说，公立医院医生的收入主要来自两个方面，一是医疗服务收入，二是财政拨款。

一方面，医务人员薪酬与医疗服务定价密切相关。长期以来，与药品、医疗器械和耗材的定价方式一致，医疗服务项目也主要采用成本定价法。这一定价法造成的结果是，定价未充分考虑医务人员的技术成本，导致医务人员专业技术价值被严重低估，与现行医疗服务价格要充分体现医务人员技术劳务价值的导向严重不符。

另一方面，医务人员的基本工资、绩效工资、奖金都按照各地对二类事业单位的统一标准。2017年人社部曾提出“两个允许”的概念：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。然而，由于各地落实进度不同，这就导致医院薪酬待遇的标准仍有各种限制。

因此，各地一直在积极探索薪酬体制改革。比如今年6月以来，河北、安徽等地相继出台文件，提出要深化医务人员薪酬制度改革，涉及公立医院院长和众多基层医生。河北在文件中提到，到2023年年底，全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县（市、区）至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担。安徽则提出要健全医院内部薪酬分配制度，在公立医院实行主要负责人年薪制，由基本年薪、绩效年薪构成，主要负责人年薪原则上为本院职工平均薪酬水平的2～4倍。同时，还鼓励在医院内探索协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。

关于年薪制，清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长梁万年分析，“在国际上，大多数国家的医院普遍实行年薪制，即给医院每一个岗位设一个天花板，这个岗位就这么多钱，只要好好干，就可以拿到这笔钱，但是干得不好就需要接受考核，所以一般医生在岗位上都能认真履职，因为他的薪资预期很固定，所以他所有的行为，无论是检查还是开药都不会有偏差。可以说，年薪制是确保医生薪酬体系公平的关键一招。”

对此，最新发布的《任务》在“深化公立医院薪酬制度改革”的要求中也比较明确地提出，相关部门要指导地方落实公立医院内部分配自主权，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配，结合实际向群众急需且人才短缺的专业倾斜。与此同时，要合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。此外，《任务》还强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。

关键词二：医保改革

从上个世纪九十年代起，中国就开始推动医疗改革，俗称“三医联动”，涉及医药、医疗和医保。根本目的是解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。但医疗领域大范围的腐败，最终都将腐败成本转嫁为医药“成本”，不仅推高了患者的就医费用，还在不断损耗、蚕食财政资金和医保资金。

医疗反腐的最终目的是保障民生，在醫疗领域，医保直接关系民生利益。近几年，我国医保基金面临着越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支，基金被“穿底”的风险。《中国医疗卫生事业发展报告2014》曾预测，到2024年我国将出现医保基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。虽然这一数字近年或有变化，但是从当前情况来看，2024年的医保基金压力已经到了一个关键点。这意味着医保改革迫在眉睫。

弥补医保基金不足，一方面需要把医疗药品、耗材和器械价格中的腐败水分挤出去。此次的反腐风暴便是希望医疗行业的腐败在最短时间内得到有效扼制，最终实现医保基金扭亏为盈，药品招采趋于合理，过度医疗受到遏制。

在医疗反腐的背景下，最新发布的《任务》也强调，要常态化开展药品和医用耗材集中带量采购。落实药品和医用耗材集中采购，医保资金结余留用政策。强化公立医疗机构集采报量和执行的刚性约束，完善医疗机构内部考核办法和薪酬机制，促进合理优先使用中选产品。完善医药集中采购平台功能，实施医药价格监测工程。

另一方面，医保支付方式改革也是大势所趋。我国传统的医保支付方式是按项目付费，即在诊疗过程中使用了多少药品、医疗服务项目、医用耗材，医保和患者就根据比例支付多少。但这种模式下，容易产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗资源和医保基金的浪费。

随着我国人口老龄化进程的加快和疾病谱的变迁，人们对康复等连续性医疗服务的需求不断增加。2021年，国家卫健委、国家医保局等8部委下发《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》，强调要统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理。适应医保高质量发展的要求，要改变一种支付方式包打天下的情况，加快推动多元复合式医保支付方式改革。随后，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《三年行动计划》），明确从2022年到2024年年底，在总额预算管理下，对住院医疗服务，主要按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（FRG）；探索对基层门诊服务按人头付费、对紧密型医联体实行总额打包付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，继续实行按项目付费。

医保支付改革的核心是合理控费。医保部门在向医院支付患者的医疗费用时，通过“一口价包干”的模式，倒逼医院挤出治疗中的“水分”。具体怎样实施“包干”？有专家解释道：“以心脏搭桥手术治疗为例，如果该手术根据DRG组付费标准是1.4万元，医院只花了l万元就解决了患者的问题，剩余的4000元医保基金仍会支付给医院；如果治疗中医院花了1.8万元，超出的4000元则由医院承担，也就是按支付标准“包干”。在这一模式下，患者可选择更实惠的治疗方式。”

如今，距离《三年行动计划》已经过去了一半的时间，时间紧迫，此次的《任务》在《三年行动计划》的基础上明确指出，要在不少于70%的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革。推进长期、慢性病住院医疗服务按床日付费工作，探索实施中医优势病种按病种付费。指导各地建立并完善病组／病种、权重／分值、系数等要素调整机制，完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制，提高医保基金使用效率。

关键词三：公立医院与医疗服务价格

在《任务》和对这一政策的官方解读文件中，“公立医院”是出现次数最多的关键词，相关表述累计达46次。从中可以看出，公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，以公益性为导向的公立医院改革将是下半年深化医改的重要内容。为此，《任务》列举了众多措施，首当其冲的便是推进医疗服务价格改革和规范化管理。

事实上，早在2021年，国家医保局、国家卫生健康委等8部門便联合印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《方案》），《方案》提出，要在5个试点城市率先推进价格改革，明确到2025年建立“分类管理、医院参与、科学确定、动态调整”的医疗服务价格机制。由此可见，基于何种价格理论和方法确定医疗服务价格，并确保其科学性，是当前医疗服务价格管理重点关注的内容，也是我国医改的重要方面。

当前，从5个试点城市的改革情况来看，各地的医疗服务价格改革主要有两种方式：一是结合公立医院综合改革和取消药品加威改革对医疗服务价格进行调整，二是普遍调整区域内所有公立医院医疗服务价格。各地价格调整项目的数量、范围、类别、幅度均有明显不同，但也有共通性经验，具体表现为：进行综合性调整，调整价格结构；在调价进程上，分步走、逐步到位；在补偿方式上，注重调价和医保联动等。但在这一过程中，由于缺乏全国统一的管理规范等原因，也出现了一些问题。

国家医疗保障局所属媒体平台《中国医疗保险》杂志2022年11月撰文表示，我国医疗服务价格水平不合理体现在三个方面：一是现行价格对应体现医务人员的技术劳务机制、技术难度和风险程度上还是有所欠缺；二是调价频率相对发展还是跟不上，导致医疗服务价格与社会经济发展、医保支付能力、人均收入等出现脱节；三是新增医疗服务项目定价基础薄弱，如方案不统一或不完善等造成的定价管理混乱、价格水平不合理问题。

针对这些问题，此次《任务》明确提出，国家卫健委将会同有关部门继续做好医疗服务价格改革和规范化管理工作，使医疗服务价格更好地体现技术劳务价值，保障公立医院人员薪酬的来源，促进维护公益性。

具体而言，即推动各省（自治区、直辖市）开展2023年度医疗服务价格调整评估，符合条件的在总量范围内及时调整价格，优先将技术劳务价值为主的治疗类、手术类和部分中医医疗服务项目纳入调整范围。同时持续开展医疗服务价格指数编制和相关监测工作。对5个试点城市价格改革情况开展评估，启动医疗服务价格改革省级试点。

此外，相关部门还会推动各地进一步落实价格动态调整机制，每年开展调价评估，符合条件的及时调价，在动态调价的基础上逐步理顺医疗服务比价关系，合理体现医务人员的技术劳务价值，确保公立医院实现收支平衡、持续发展。

除了医疗服务价格外，政府投入也是深化公立医院公益性的重要支撑。《任务》解读政策中提到，要根据经济社会发展、财政状况和人民群众卫生健康需求，逐步加大政府卫生投入力度，加强政府对基本医疗保障的投入，夯实公立医院公益性基础。