改良经闭孔尿道球部悬吊术治疗男性前列腺切除术后压力性尿失禁的长期有效性和安全性

陈 功,撒应龙,谷宝军,徐月敏,傅 强,司捷旻

(上海交通大学医学院附属第六人民医院泌尿外科,上海 200233)

前列腺切除术后尿失禁(post-prostatectomy incontinence,PPI)是前列腺切除术后的主要并发症。据报道,前列腺癌根治术后尿失禁发病率约为5%～30%[1],良性前列腺增生切除术后尿失禁的发生率约为4.5%～11.8%[2]。PPI影响患者正常生活和工作,是患者拒绝手术或后悔手术的主要原因[3]。PPI的保守治疗包括药物治疗、盆底肌肉训练和生活习惯调整,经保守治疗效果不佳后6～12个月可考虑手术治疗。最新《欧洲泌尿外科男性尿失禁指南》中指出人工括约肌仍是治疗PPI的金标准[4],但考虑术后并发症、机械故障、价格昂贵等原因,我国并没有广泛应用。同时,有研究指出对于男性轻中度PPI患者,尿道悬吊术可能是更为简单、价廉且有效的治疗方式[5]。因为尿道悬吊术操作较简单,价格也更低,进而更容易被患者接受。由于我们国家目前尚缺乏男性尿失禁治疗吊带,故我科对女性盆底网片进行加工改良,用于PPI患者行改良经闭孔尿道球部悬吊术治疗。目前,已有研究证实尿道球部悬吊术治疗PPI的短期安全性和临床有效性[4-8]。而有关尿道球部悬吊术治疗PPI的长期预后,国内外的详细研究极少。因此,本研究通过回顾性随访研究评价该术式治疗PPI的长期安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2012年1月-2017年12月,在上海市第六人民医院泌尿外科接受改良经闭孔吊带尿道球部悬吊术治疗男性PPI的患者共78例。回顾性分析所有患者术前评估资料、手术记录和术后随访信息,术前评估资料和术后随访包括尿失禁生活质量问卷(incontinence quality of life,I-QOL)、每日尿垫使用量、1 h尿垫试验、残余尿量及最大尿流率等。所有患者行尿道球部悬吊术前,均经膀胱镜和尿流动力学检查以排除尿道狭窄、膀胱出口梗阻及逼尿肌过度活动[9-10]。本研究已通过上海市第六人民医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法手术由1名具有丰富经验的外科医生执行,每位患者在全身麻醉下进行手术。麻醉成功后,患者取截石位,会阴部常规消毒铺巾,导尿管排空膀胱。取阴囊下方会阴部正中纵向切口,长5 cm左右,逐层分离皮下组织,游离尿道球部近端,并切断会阴中心腱,释放尿道活动度,暴露球部尿道3～4 cm。以手指钝性分离出尿道球部与两侧耻骨降支之间的间隙,并识别闭孔结构。两侧大腿根部股薄肌上缘做一小切口,长1 cm左右,在手指的引导下螺旋穿刺针由外向内从切口垂直穿入,通过闭孔筋膜,尖端由会阴部切口露出。采用女性盆底网片(德迈PR4,德国)折叠固定成条状吊带(图1),其中间部分平展与尿道球部相贴,缝合固定于尿道海绵体表面。吊带的一端与穿刺针尖端固定,在手指引导下,两侧吊带末端由穿刺针通过闭孔,将吊带拉出切口。由会阴部切口至双侧大腿根部切口做皮下隧道,将双侧吊带末端由皮下隧道再次牵引回会阴部切口,并打结固定(图2、图3)。观察切口内无活动性出血,清点器械、辅料无误,用3-0可吸收线间断缝合会阴部切口和大腿切口。术后留置导尿管并行抗炎治疗,术后3 d左右拔除导尿管。术后1～2月限制重体力活动,警惕腹压增加,防止吊带松动移位。

A：改良网片的两侧臂从尿道球部的两侧穿过闭孔筋膜,绕过耻骨下支;B：改良网片的两侧臂末端通过皮下隧道回到会阴部切口,并打结固定。实线表示改良网片的中间部分缝合固定于尿道球部海绵体表面;虚线表示改良网片两侧臂的走行;箭头提示经闭孔尿道球部悬吊术的原理：网片对尿道球部腹侧提供一个向上压迫的力,使后尿道回到更接近盆腔的位置,并增加功能性尿道的长度,加固残余尿道括约肌功能,达到控制排尿的作用。

1.3 临床随访术后每年进行1次门诊或电话随访,主要评估患者I-QOL评分、每日尿垫使用量、1 h尿垫试验、残余尿量及最大尿流率检查。根据患者每日尿垫使用量判定患者压力性尿失禁等级：轻度为每日使用尿垫1～2块,中度为每日使用尿垫3～5块,重度为每日使用尿垫≥6块。如患者术后不需要尿垫为治愈,如患者术后每日尿垫使用量比术前减少50%为改善,如患者术后每日尿垫使用量无明显变化则为失败。

2 结 果

2.1 PPI患者基线信息、手术效果及并发症纳入研究的78例PPI患者的基线信息、手术效果及并发症情况见表1。患者平均年龄为(74.2±8.5)岁,平均随访周期为(61.4±20.5)个月。尿失禁原因：前列腺癌根治术术后患者58例,良性前列腺增生术术后患者20例。随访结果显示：患者手术总成功率为79.5%(62/78),其中44例患者治愈(56.4%),18例患者改善(23.1%),16例患者失败(20.5%)。所有患者未发现术中并发症。术后2例患者(2.6%)因局部感染行吊带拆除,4例患者(5.1%)诉大腿根部或会阴部轻度疼痛,给予对症治疗,6例患者(7.7%)术后出现急性尿潴留,留置导尿后好转。所有患者随访期内未发生术后远期并发症。

表1 78例前列腺切除术后尿失禁患者基线信息、手术效果及并发症 [例(%)]

2.2 PPI患者术前和术后3年的随访结果比较配对t检验结果显示：与术前相比,患者术后3年的每日尿垫使用量、1 h尿垫试验、I-QOL评分均有显著改善,差异有统计学意义(P<0.01);而患者术前、术后3年的残余尿量、最大尿流率差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 78例前列腺切除术后尿失禁患者术前和术后3年的随访结果比较

表3 前列腺切除术后尿失禁(PPI)患者长期随访结果

2.3 PPI患者长期随访结果线性混合效应模型分析结果显示：术后随访期间每日尿垫使用量、1 h尿垫试验、I-QOL评分、残余尿量、最大尿流率对比,差异均无统计学意义(P>0.05,表3)。

3 讨 论

尿失禁是前列腺切除术后主要的并发症之一,大部分患者为外括约肌损伤导致的压力性尿失禁。根据最新《欧洲泌尿外科男性尿失禁指南》：人工括约肌是治疗PPI的金标准,具有控尿可靠、有效率高的优点,但其并发症发生率也较高,主要为机械故障、感染和尿道侵蚀[11-12]。据报道,人工括约肌的术后并发症发生率可达30%以上[13],术后5年内再手术或装置拆除率超过20%[14]。因此,对于轻中度PPI患者,尿道悬吊术可能是更加简单有效的治疗方式。虽然人工括约肌治疗尿失禁改善率更高(59%～88.5%),但尿道悬吊术治疗PPI的改善率仍在可接受的范围内(30%～87%)。也有研究表明,近年来患者对于尿道悬吊术的接受度也呈上升趋势[8],因为采用这种相对简单的手术方式,术后并发症发生率更低;不涉及机械操作,术后更接近生理性的排尿;且手术花费相对更少,也更容易被普通患者接受[15]。尿道侵蚀是人工括约肌常见的严重并发症之一,其发生率约3.3%～27.8%[16]。人工括约肌是通过袖带环形包绕尿道替代括约肌,对尿道提供持续的压迫从而实现控尿。由于袖带是环状压迫尿道,从而可能阻断血流,甚至会诱发尿道萎缩和/或侵蚀。而尿道吊带只是压迫尿道球部腹侧,背侧及两侧的血流并未受影响,这降低了尿道侵蚀发生的可能。尽管SCHAEFFER等[17]报道了6%的尿道悬吊术患者术后发生了尿道侵蚀,但其原因均是由悬吊过紧、尿道内压过高(>150 cmH2O)导致的。另外,HARRIS等[16]报道了1例吊带安装位置偏移导致的尿道悬吊术术后尿道侵蚀。为避免尿道侵蚀的发生,本中心手术严格遵循以下原则：第一,术中不分离尿道球海绵体肌,将吊带安装于球海绵体肌外侧,使海绵体肌对腹侧的压迫提供一层缓冲,降低尿道侵蚀的发生可能;第二,悬吊时注意铺平吊带,防止移位和吊带卷曲。因此,本次研究中我们未发现术后尿道侵蚀的患者。

早期尿道悬吊术通常经耻骨上路径开展,但经闭孔途径在保证疗效的同时可能减少对骨盆区域结构的损伤[17]。多项研究表明,经闭孔尿道球部悬吊术能明显改善PPI症状[12-14]。其原理是在不干扰破坏尿道括约肌正常功能的基础上,将后尿道拉至更接近盆腔的位置,增加功能性尿道的长度,加固残留的尿道括约肌功能,从而达到控制排尿的作用。

目前,对于男性经闭孔尿道球部悬吊术,欧美国家使用最多且研究最广泛的是AdVance吊带[18]。但AdVance吊带已退出中国市场。因此,本研究将女性盆底网片改良成自制的吊带,用于治疗PPI。在这次改良中,我们通过保证足够的宽度,确保在牵拉作用下,吊带不会变成一条细线,同时通过折叠,使得吊带中间部分厚度增加,可提供更强的张力。另外,我们使用的是四角网片,而不是传统的两角吊带。这使得穿过闭孔筋膜的网片,绕过耻骨下支,又重新回到会阴进行固定,这和DE LEVAL等[19]在2008年报道的方式相似,这提高了吊带的张力,并防止吊带滑动。在本次研究中,结果显示有效率接近80%,其中治愈56.4%,改善23.1%。这一结果低于一项AdVance吊带的随机对照试验结果,其有效率为86.7%,其中71.7%的患者痊愈,15%的患者改善[20]。我们考虑可能的原因是纳入本研究的患者术前尿失禁严重的比例更高。

既往研究报告尿道悬吊术更适合轻中度尿失禁患者,而不适合重度尿失禁患者[21]。早期耻骨上尿道悬吊术研究也发现,相对于重度尿失禁,尿道球部悬吊术对轻中度尿失禁的疗效更好[22]。本次研究也发现了类似的结果,轻中度尿失禁66例,治愈或改善58例,有效率为87.9%;而重度尿失禁12例,治愈或改善4例,有效率为33.3%,差异具有统计学意义(P<0.05),提示尿道球部悬吊术更适合轻中度尿失禁的患者,而重度尿失禁更适合行人工括约肌治疗,因此术前充分了解患者病情,并确定尿道悬吊术的准确适应证十分关键。

尿道悬吊术治疗不同病因导致的尿失禁,术后效果也有所差异。KRETSCHMER等[22]的研究发现,尿道悬吊术治疗经尿道前列腺电切术(transurethral resection ofprostate,TURP)后尿失禁的成功率往往低于治疗前列腺癌根治术后尿失禁,这可能与残留的尿道括约肌功能有关。为了在尿道悬吊术后获得良好的尿控效果,残留的尿道括约肌功能至关重要,而尿道括约肌损伤在TURP术后更常见,可由切除操作本身或电切镜的持续压力引起。前列腺癌根治术后进行放射治疗也可能会降低尿道悬吊术的成功率。SCHAEFFER等[17]的研究发现,既往接受放射治疗的患者行尿道悬吊术的成功率明显低于未接受放射治疗的患者,辐射会导致尿路周围组织发生纤维化,降低尿道的顺应性和活动度,从而削弱尿道悬吊术的支撑作用。本研究纳入的良性前列腺增生患者既往手术方式不同,且各个分组样本量较小,需要更大样本量的进一步研究,探究不同疾病导致尿失禁对尿道悬吊术效果的影响。

本次研究患者随访达36～96个月,有效率为79.5%,达到了较为理想的疗效。且随访过程中疗效稳定,随访期间患者I-QOL评分、每日尿垫使用量、1 h尿垫试验、残余尿量、最大尿流率均无显著性变化。研究中并发症的发生率为15.4%,但多数为会阴不适和急性尿潴留,无需处理或仅需简单处理。此外,最晚的并发症发生于术后3个月,因局部感染行吊带拆除,随访期内未发生长期并发症。

综上所述,本研究采用的改良经闭孔尿道球部悬吊术是治疗PPI有效安全的方法,经过随访,长期疗效确切,无远期并发症的发生。但本研究也存在一定局限性。首先研究缺少对照组,所有患者均采用了统一的手术方式,因此无法进行该手术与既往手术术式之间的临床效果比较和并发症发生情况分析。加之研究纳入的样本量较小,因此期待更多高质量、多中心、大样本的临床随机对照试验来进一步验证该术式的有效性和安全性。