脑白质高信号脑深部髓质静脉评分危险因素分析

吕然 傅田恬 杨光钊 徐志华*

近年来，脑白质高信号（white matter hyperinten sities，WMH）由于发病率高，易继发脑梗死，认知功能障碍等受到临床广泛关注［1-4］。但WMH 发病机制尚不清楚。随着磁敏感加权成像技术（SWI）快速发展，SWI 可在体评估脑深部静脉，越来越多的研究关注到脑静脉系统在WMH 发生发展中的价值。XU 等［5］通过SWI 研究WMH 脑深部髓质静脉（deep medullary veins，DMV）改变情况，发现DMV 管腔狭窄和高WMH Fazekas评分相关。但WMH DMV 管腔狭窄相关危险因素缺乏相关研究。JIAERKEN 等［6］发现基底节区脑血管旁间隙（basal perivascular space，BPVS）评分和WMH 严重程度相关。DMV 和PVS 的重要功能均含引流细胞间液，且都和WMH 发生发展相关。基于此，推测DMV 和BPVS 可能存在一定的相关性。丘脑纹状体静脉（TSV）是DMV 的引流静脉。当TSV 管腔变窄时，DMV 引流阻力增加，静脉压力增高，可能会促进WMH 发展。因此，本研究探讨影响WMH 患者DMV 管腔狭窄的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020 年1 月至2022 年4 月本院行MR 检查发现WMH 患者临床及影像资料。纳入标准：①年龄≥40 岁；②MR 检查包含SWI 序列；③T2flair可见典型WMH 改变。排除标准：①其他明确原因脱髓鞘疾病：炎症，代谢性疾病等；②颅内或颈动脉重度狭窄或闭塞；③心肾功能不全；④其他颅内病变，如肿瘤、出血、梗死、血管畸形等；⑤图像质量不佳。

1.2 扫描方案及参数 所有患者行MR（西门子超导Verio 3.0T）扫描，扫描序列包括T1WI，T2WI，T2Flair，DWI，SWI 及3D TOF MRA。DWI 主要用于排除急性脑梗死，MRA 主要用于排除颅内大动脉重度狭窄或闭塞。其相关参数如下：（1）T2WI：重复时间（TR）3,800 ms，回波时间（TE）88 ms，层厚 5 mm，层间距 1 mm，视野（FOV）24×24 cm2，矩阵 256×256；（2）SWI：TR 27 ms，TE 20 ms，翻转角度15°，层厚1.5 mm，层间距 0 mm，FOV 24×24 cm2，矩阵256×256。

1.3 图像分析 所有图像传送至PACS 系统，由2 名有经验医师解读，并取得一致意见。解读某一征象时，不知道其他征象信息（如分析DMV 评分时，不清楚BPVS及大脑深部静脉情况）。（1）DMV 评分：DMV 评分在SWI 图像上进行，并将DMV 区域分成双侧额部、顶部、枕部，共6 个区域。对每个区域分别依据DMV 在SWI图像上显著程度及信号连续性进行评分，最后对6 个区域评分进行相加，分值范围0～18 分。0 分表示DMV显影显著、信号连续；18 分代表未见DMV 显示。DMV评分标准［5］：0 分，DMV 显影显著，且信号均连续；1分，DMV 显影相对清晰，但至少有一根DMV 信号不连续；2 分，DMV 显影相对模糊，且信号不连续；3 分，未见明确DMV 显示（见图1）。（2）BPVS 评分：BPVS评分在T2WI 图像上进行评估。通过肉眼评估单侧基底节区PVS 个数（最多层面）：0 分，未见明显PVS；1 分，＜10 个；2 分，＜20 个；3 分，20～40 个；4 分，>40 个。（3）脑静脉直径测量：所有SWI 图像传送至后处理工作站，并进行最小密度投影重建，重建层厚10 mm。然后测量TSV，大脑内静脉（internal cerebral vein，ICV），透明隔静脉（septal vein，SV）直径。测量方法：首先将图像放大至5 倍，分别测量双侧TSV，ICV，SV 近端直径（D1）；然后测量距离近端1～2 cm 处直径（D2）；最后D1 与D2 平均值为相应静脉直径（D），见图2。

图1 DMV评分。A. 0分，DMV显影显著，且信号均连续；B. 1分，DMV显影相对清晰，但至少有一根DMV信号不连续；C. 2分，DMV显影相对模糊，且信号不连续；D. 3分，未见明确DMV显示

图2 脑静脉直径测量。SV，透明隔静脉；TSV，丘脑纹状体静脉；ICV，大脑内静脉。TSV直径为双侧TSV D1与D2平均值

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）或M（Q1，Q3）表示，计数资料以n（%）表示。DMV 评分与年龄、BPVS 评分、TSV、SV 及ICV 直径相关性分析采用Spearman 系数。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共117 例WMH 患者纳入研究， 年龄40～95（60±11）岁，男46 例，女71 例。DMV 评分10（7，14）分，PVS 评分1（1，2）分，TSV，SV，ICV 直径分别为：1.80（1.67，1.92）mm，1.65（1.55，1.76）mm，1.77（1.65，1.91）mm。Spearman 相关性分析：DMV 评分与年龄（r=0.425，P＜0.001），BPVS 评分（r=0.278，P=0.002）及TSV 直径（r=-0.230，P=0.012）相关，见图3-4。DMV 评分与SV、ICV 直径不相关（P＞0.05）。

图3 DMV评分与年龄相关性分析

图4 DMV评分与BPVS评分及TSV、SV、ICV直径相关性分析

3 讨论

本研究显示，WMH 患者DMV 评分与年龄、BPVS评分及TSV 直径相关。年龄越大，BPVS 越显著，TSV直径越小，DMV 评分越高（管腔狭窄）。因此，推测年龄、BPVS 扩张及TSV 直径可能参与DMV 破坏、管腔狭窄。

WMH 是年龄相关性疾病，年龄越大，发病率越高。随着年龄的增长，脑动脉粥样硬化、内皮细胞损伤，易导致血管重塑、管腔狭窄，脑血流量（cerebral blood flow，CBF）减低，尤其是高血压患者，促进WMH 发生发展［7-8］。随着SWI 技术的快速发展和临床应用，研究发现DMV 管腔狭窄也参与WMH 的发生发展。本研究发现年龄与DMV 管腔狭窄程度正相关。尸检及动物实验研究认为，随着年龄增长，I 型、III 型胶原蛋白在小静脉壁沉积，从而导致DMV 管腔狭窄［9］。也有研究认为DMV 管腔狭窄和脑静脉压力增高有关，静脉压力增高可引起DMV 管壁重塑，如I 型、III 型胶原蛋白沉积［10］。随着我国老龄化结构加深，年龄相关性疾病逐年增多。要同时关注年龄对脑小动脉和DMV 的影响，早期防控WMH 发生。

BPVS 也称为Virchow-Robin 腔，是类淋巴系统重要的结构。脑组织间液引流及脑代谢物（毒素）清除是BPVS 的主要功能［11］。当BPVS 扩张时，表明BPVS 引流通路受阻，组织间液聚集、潴留，引起脑组织间质性水肿［12-13］；同时，脑代谢物（毒素）清除障碍，可引起脑组织产生炎症反应［12-14］。本研究显示BPVS 评分与DMV 评分相关，提示可能脑类淋巴功能障碍参与DMV管腔狭窄、功能障碍。推测可能为BPVS 扩张，可引起脑组织微环境改变，促进DMV 血管壁重塑，导致管腔狭窄，表现为高DMV 评分。另一方面，也反映WMH发生发展过程多同时伴有静脉及类淋巴系统功能障碍，两者可能存在相辅相成关系，需要未来进一步研究。

TSV 是DMV 重要的引流静脉。本研究显示TSV 直径与DMV 评分负相关，即TSV 管腔狭窄多伴有DMV管腔狭窄。当TSV 管腔狭窄时，DMV 静脉引流阻力增加，静脉压力增高。由于DMV 管壁缺乏平滑肌保护，静脉压力升高，可引起管壁切应力增强，对DMV 管壁产生直接损伤［10］。另一方面，静脉压力升高，可导致脑组织间液增多，脑微环境改变，如I 型、III 型胶原蛋白聚集，从而促进DMV 管壁重构（静脉胶原病）［10］，引起管腔狭窄，表现为DMV 评分增高。

综上，WMH 患者DMV 评分与年龄、BPVS 评分及TSV 直径相关。年龄，BPVS 及TSV 直径可能参与DMV破坏、管腔狭窄，值得未来进一步研究。