监测血清HBV RNA水平变化对于NAs治疗CHB停药复发的预测价值

刘虹 王鹏雁 刘友德

1烟台市奇山医院肝病一科，济宁 264000；2烟台市奇山医院肝病二科，济宁 264000

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致的传染性疾病，随着病情进展，可导致肝硬化、肝细胞癌。积极的抗病毒治疗是CHB的治疗基石，核苷（酸）药物［nucleoside （acid） drugs，NAs］是其常用的抗病毒药物，可有效抑制病毒复制，延缓肝硬化进程，降低肝癌的发生风险［1］。但CHB抗病毒治疗停药后的复发是影响患者预后的危险因素，寻找停用口服抗病毒药物后复发的预测因子有助于改善CHB的治疗效果，是目前临床研究的热点［2］。共价闭合环状DNA（covalent closed circular DNA，cccDNA）持续存在是导致HBV感染慢性化、停药后复发的主要原因。但cccDNA检测需要肝穿刺活组织检查，具有有创性，且cccDNA在肝脏中的分布不均，穿刺时易发生漏诊［3］。基础研究认为，在乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）阳性的慢性HBV感染者中，血清乙型肝炎病毒核糖核酸（hepatitis B virus RNA，HBV RNA）水平与肝组织内cccDNA水平呈正相关，而血清标志物易获得、可重复取样［4］。本研究探讨血清HBV RNA水平在预测NAs抗病毒治疗CHB停药复发的价值，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性选取2017年1月至2021年1月在烟台市奇山医院治疗的CHB患者160例为研究对象，其中男105例、女55例，年龄27～61（43.32±8.81）岁。纳入标准：（1）CHB诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》［5］中的标准；（2）接受NAs抗病毒治疗，且达到停药标准；（3）初治患者；（4）依从性高，能配合治疗随访者；（5）患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）有酒精性、药物性、免疫性及其他病毒性肝脏疾病；（2）合并有恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺疾病等其他严重疾病；（3）合并有结核、艾滋病病毒（HIV）等感染者。

本研究经烟台市奇山医院伦理委员会审批通过（201603012）。

2.治疗方法

所有患者均接受NAs抗病毒治疗，口服恩替卡韦分散片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019，规格0.5 mg）0.5 mg/次，1次/d，或口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片（齐鲁制药有限公司，国药准字H20173185，规格0.3 g）0.3 mg/次，1次/d，或口服替比夫定片（北京诺华制药有限公司，国药准字H20070028，规格600 mg）600 mg/次，1次/d。达到停药标准，随访患者停药复发情况。

3.检查方法

于治疗前（基线）、治疗24周、治疗48周、治疗72周、停药时抽取患者空腹状态下静脉血标本6 ml，分装于两支真空采血管。一支以转速2 500 r/min离心10 min，离心半径12.5 cm，取血清采用日本日立7180型全自动生化分析仪及其配套试剂检测肝功能指标丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）；采用化学发光法检测HBeAg。另一支采用荧光定量PCR法定量检测乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（hepatitis B virus DNA，HBV DNA）、HBV RNA。HBV DNA试剂盒为罗氏诊断产品（上海）有限公司产品，HBV RNA试剂盒为上海任度科技有限公司产品。

4.评判标准

（1）停药标准：HBeAg阳性患者治疗后ALT正常，HBV DNA转阴，且HBeAg转阴至少1年以上；HBeAg阴性患者治疗后ALT正常，HBV DNA转阴，巩固治疗至少2年以上。（2）复发判断标准：满足以下标准之一，①最低检出限以下的HBV DNA再次复现增高；②已阴转的HBeAg有复阳；③已正常的ALT、AST再次增高。

5.统计学处理

统计分析采用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，行χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析；预测价值采用受试者工作特征曲线（ROC）分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.停药复发情况

截止2023年2月，160例患者中，停药复发患者46例，停药复发率28.75%。

2.停药复发和未复发患者临床资料比较（表1）

表1 慢性乙型肝炎患者停药复发和未复发的临床资料比较

停药复发患者年龄、合并糖尿病比例、基线HBV DNA、基线HBV RNA和停药时HBV RNA均明显高于停药未复发患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；停药复发和未复发患者性别、体质量指数、高血压、高脂血症等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3.停药复发危险因素的多因素分析（表2）

表2 160例慢性乙型肝炎患者停药复发危险因素的多因素分析

将年龄、是否合并糖尿病、基线HBV DNA、基线HBVRNA和停药时HBV RNA作为自变量，是否发生停药复发作为因变量进行logistic回归分析，结果显示，年龄、合并糖尿病、停药时HBV RNA是患者停药复发的影响因素（均P＜0.05）。

4.停药时HBV RNA预测停药复发的价值（图1）

图1 160例慢性乙型肝炎患者停药时乙型肝炎病毒核糖核酸（HBV RNA）预测停药复发的受试者工作特征曲线

停药时HBV RNA预测患者停药复发的ROC曲线下面积为0.777（95%CI0.706～0.849），P＜0.05，截断值为1.61 log copies/ml，灵敏度和特异度分别为88.50%、54.80%。

5.HBeAg阳性患者HBeAg、HBV DNA和HBV RNA转阴情况（表3）

表3 HBeAg阳性患者HBeAg、HBV DNA和HBV RNA转阴情况[例（%）]

HBeAg阳性停药复发和未复发患者治疗24周、48周、72周HBeAg转阴、HBV DNA转阴、HBV RNA转阴率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；HBV DNA转归较快，而HBeAg和HBV RNA转归较慢，且较同步。

讨论

流行病学研究发现，目前全球HBV感染患者人数已超过2亿，其中约4 000万患者已进展至肝硬化、肝功能失代偿或原发性肝癌阶段，预后较差［6］。NAs是目前临床治疗HBV感染的基础性用药，常用品种包括拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定、替诺福韦等［7］。NAs可有效抑制HBV的复制活性，延缓病情进展，改善CHB患者的生活质量。目前，临床对于HBV的治疗目标为HBsAg阴转，长期抑制病毒复制，延缓肝硬化进程，防止肝衰竭、肝癌，最大限度改善患者生活质量［8］。NAs的停药时机为HBeAg阳性者HBeAg血清转阴后3年；HBeAg阴性者，HBsAg转阴后至少12个月。但仍有相当一部分患者停药后复发［9］。

HBV RNA是携带病毒遗传信息的第一道传递者，在病毒复制活性、疗效评估方面具有重要意义［10］。严景全等［11］研究发现，血清HBV RNA可精确反映肝细胞中cccDNA的表达，可为CHB患者体内病毒复制活跃程度提供直接证据。本研究发现，截止2023年2月，停药复发患者46例，停药复发率28.75%，这提示CHB患者NAs停药后复发率较高。本研究还发现，停药复发患者年龄、糖尿病、基线HBV DNA、基线HBV RNA和停药时HBV RNA均明显高于停药未复发患者。停药复发和未复发患者性别、体质量指数、高血压、高脂血症等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），这提示高龄、合并糖尿病、基线HBV DNA、基线HBV RNA和停药时HBV RNA较高者更易出现停药后复发现象。这是由于高龄患者机体免疫功能相对较差，感染HBV的病程相对较长，停药后机体免疫功能往往不能较好抑制HBV病毒复制［12］。合并糖尿病患者体内的高糖环境有利于病原体的增殖、复制，且糖尿病患者机体往往处于免疫紊乱状态，不能对HBV产生有效的免疫应答，因此停药后更易复发［13］。基线HBV DNA、基线HBV RNA和停药时HBV RNA水平较高提示肝细胞中cccDNA高表达，患者体内病毒复制活跃程度更高，因此停药后更易复发［14-15］。

本研究将年龄、是否合并糖尿病、基线HBV DNA、基线HBV RNA和停药时HBV RNA作为自变量，是否发生停药复发作为因变量进行logistic回归分析，结果显示年龄、糖尿病、停药时HBV RNA是患者停药复发的影响因素。停药时HBV RNA预测患者停药复发的ROC曲线下面积为0.777，截断值为1.61 log copies/ml，灵敏度和特异度分别为88.50%、54.80%。上述结果提示，年龄、糖尿病、停药时HBV RNA水平与CHB患者NAs停药复发有关，停药时HBV RNA在预测停药复发方面有一定应用价值，其预测灵敏度较好，而特异度相对较差。在今后的临床工作中，应将高龄、合并糖尿病、停药时HBV RNA水平高的CHB患者作为NAs停药复发的高危人群，在停药后加强随访和实验室检测，以便及时发现CHB复发，及时给予有效的抗病毒治疗干预，以防病情恶化。本研究还发现，HBeAg阳性停药复发和未复发患者治疗24周、48周、72周HBeAg转阴、HBV DNA转阴、HBV RNA转阴率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；HBV DNA转归较快，而HBeAg和HBV RNA转归较慢，且较同步。上述结果提示，HBeAg阳性患者治疗期间的HBeAg、HBV DNA、HBV RNA转阴并不会影响停药复发风险。在今后的临床工作中，可考虑将HBeAg和HBV RNA转归作为停药的指征，可有助于降低复发风险。但该方案是否可行，还需要进一步的深入研究。

综上所述，停药时HBV RNA水平与CHB患者NAs停药复发有关，在预测停药复发方面有一定应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘虹、刘友德：研究实施，数据整理，论文撰写，统计学分析，研究指导，论文修改，经费支持；王鹏雁：研究实施，数据整理，论文撰写，研究指导，论文修改，经费支持