妊娠合并结肠癌患者围手术期护理

章海滨,章 静,孟 迪

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,是威胁人类生命健康的主要癌症之一[1]。2020年全球癌症统计数据显示,结直肠癌发病率和病死率分别位居第三和第二位[2],在我国发病率和病死率位居第三和第五位,占全部恶性肿瘤9.8%,总体仍呈上升趋势[3]。妊娠期及产后1年内确诊的结肠癌,称为妊娠合并结肠癌[4]。妊娠期合并恶性肿瘤情况很少见,妊娠合并结肠癌更为罕见,仅为0.008%[5]。结肠癌早期症状易与妊娠期特有的胃肠道症状相混淆,早期诊断困难,常因错失最佳治疗时机导致不良结局[6]。妊娠合并肿瘤患者对肿瘤性质、手术方案、预后、是否需要放化疗等存在顾虑,又担心疾病状态下胎儿健康情况,能否安全娩出以及出生后喂养问题等,常出现紧张、焦虑、悲观等情绪,部分患者因妊娠、肿瘤等高危因素,活动减少,导致静脉血栓栓塞发病率增高,甚至发生栓子脱落形成肺栓塞,进而引起死亡[7]。因此,加强妊娠合并结肠癌患者围手术期护理,发现并及时处理各种并发症对患者预后尤为关键。2021年8月至2022年5月,浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科收治了2例妊娠合并结肠癌患者,经治疗和护理,术后1～2周患者均康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

病例1,29岁,妊娠7个月出现右肋下隐痛,因妊娠未予重视,胎儿足月剖宫产,新生儿评分(Apgar评分[8])10分,产后1周患者再次出现右下腹隐痛,伴贫血、腹泻、黑便,排便3～4次/d,血红蛋白65 g/L,当地医院给予多糖铁复合物胶囊改善贫血,查腹部增强CT提示横结肠占位,结肠镜病理切片示(横结肠近肝曲)腺癌。2021年4月17日,为求进一步治疗,来浙江大学医学院附属第一医院后完善增强CT、PET/CT检查,病理会诊提示:横结肠恶性肿瘤,dMMR(dMMR为错配修复蛋白缺失)。诊断:横结肠恶性肿瘤,腹膜转移考虑,肿瘤分期为cT4bN1M1,Ⅳ期。经多学科讨论先行转化治疗,即不可切除的晚期肿瘤患者,通过治疗力争转变为可手术切除。4月27日,予mFOLFOX6方案化疗联合卡瑞丽珠单抗免疫治疗,即奥沙利铂140 mg静脉滴注d1(第1天)+氟尿嘧啶700 mg静脉推注d1+氟尿嘧啶4 000 mg化疗泵注射46 h+左叶亚酸400 mg静脉滴注d1+卡瑞丽珠单抗200 mg静脉滴注d1,每2周为1个周期,转化治疗持续时间根据复查情况决定。7月13日,患者上述治疗5个周期结束后,复查CT病灶及肿大淋巴结均明显缩小,再次多学科讨论后于8月3日行结肠癌根治术,术后病理切片显示:ypT3N0M0,ⅡA期。术后经抗感染、补液及营养支持护胃止痛等治疗,于术后第8天出院,术后1个月随访,恢复良好,按时行辅助化疗。

病例2,34岁,大便习惯改变伴贫血4年,表现为大便次数增多,2～3次/d,无黑便、无便血等;停经24+3周,孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。追问病史,发现孕11+周时血红蛋白60 g/L,复查结果为53 g/L,考虑重度贫血,予以输红细胞4 U及多糖铁复合物胶囊口服补铁药治疗。2022年4月28日因“大便次数增多伴贫血”再次至当地医院就诊。腹部B超检查提示:胃旁探及中等回声团块,范围约97 mm×62 mm×78 mm,遂于2022年5月1日至浙江大学医学院附属第一医院,进一步完善腹部增强CT、结肠镜检查,诊断为结肠肿瘤、腺瘤性息肉病、肠穿孔、腹腔脓肿。入院后经多学科讨论于5月2日行依沙丫啶羊膜腔内注射引产,次日分娩一死婴,胎盘胎膜基本完整;5月5日局部麻醉下行B超引导下清宫术;5月21日行全结肠切除+胃部分切除+回肠造口术。术后肿瘤分期:pT4bN1M0,ⅢC期。术后予抗感染、补液及营养支持、护胃、止痛等治疗,术后第11天出院,术后1个月随访,患者恢复良好,按时进行辅助化疗。

2 护理

2.1 妊娠及围手术期心理护理

妊娠特有的临床症状常掩盖结肠肿瘤的早期症状,发现时肿瘤即为较晚期。患者和家属需面对肿瘤恶性与否、手术能否根治、胎儿发育是否正常及能否保留胎儿等诸多问题,易产生紧张、焦虑、悲观等复杂情绪。另外,围生期患者因激素水平发生改变,抑郁障碍也较常出现。因此,对患者及家属做好心理护理,使患者达到最适的心理状态来配合治疗十分关键。采用焦虑量表及抑郁量表[9]测量患者焦虑及抑郁状况。病例1入院时的焦虑和抑郁评分分别为69分和60分,处于中度焦虑和轻度抑郁状态;病例2入院时的焦虑和抑郁评分分别为72分和61分,处于重度焦虑和轻度抑郁状态。针对该2例患者的心理状态,进行了心理门诊会诊,根据会诊意见主管医生和护士共同制定患者心理干预措施。根据患者需求提供单间病房,营造舒适安静的病房环境,固定3名护士轮流负责患者的护理诊疗活动,责任护士每周安排2次与患者交流谈心时间,每次30 min,采用开方式的问题询问患者,使患者充分表达内心想法,抒发不良情绪。耐心倾听,使患者能充分信赖护理人员,建立良好医患关系,引导其以正确的态度对待现实的问题,尽早适应新的角色。做好围手术期健康教育, 通过发放宣传手册,订阅科室公众号等多种形式,客观告知疾病性质及治疗方案,并指导患者知晓良好的心理承受力在疾病治疗过程中能发挥积极作用。做好家属工作,安排患者家属双人陪护,指导家属做好家庭后勤保障,尽可能多陪伴患者,让患者能够感受到家庭的关心关注,更好的配合治疗。做好随访工作,动态关注患者情绪变化。经过心理干预后,病例1出院后1个月的焦虑和抑郁评分分别为48分和51分,处于无焦虑但轻度抑郁状态,焦虑和抑郁评分均较前降低;病例2出院1个月后的焦虑及抑郁评分分别为56分和58分,处于轻度焦虑和轻度抑郁状态,焦虑和抑郁评分均较前降低。

2.2 围手术期患者营养护理

恶性肿瘤患者中消化道肿瘤患者的营养风险发生率最高,达84.3%～90.0%[10]。营养不良对消化道恶性肿瘤患者的结局具有深远影响,营养不良患者的术后并发症发生率较无营养不良患者高20倍[11]。采用营养风险筛查评分量表[12]对2例患者进行营养状况评估。病例1入院时营养风险评分3分,体重50 kg,实验室检查血红蛋白为53 g/L,总蛋白为57.3 g/L,白蛋白28.0 g/L。病例2入院时营养风险评分为3分,体重为52 kg,实验室检查血红蛋白为65 g/L,总蛋白为62.5 g/L,白蛋白32.0 g/L。2例患者均处于中度营养不良状态,根据营养相关指南,术前给予营养支持,经营养科会诊后制定营养方案。结肠癌切除术前,2例患者均予肠内营养混悬液200 mL/d+软食100 g/餐,病例1外加补人血白蛋白20 g/d。术后1 d病例1营养筛查评分为6分,病例2营养筛查评分为5分。根据营养科会诊意见结合营养干预五阶梯模式制定患者术后营养方案。术后第1～3 d,给予患者禁食+胃肠减压+全静脉营养支持,补人血白蛋白20 g/d,病例1术后3 d测得血红蛋白为50 g/L,总蛋白为50.3 g/L,白蛋白为26.5 g/L,予输红细胞2 U+血浆400 mL。术后第4天给予肠内肠外联合营养支持,先以5%葡萄糖氯化钠溶液250 mL以 50 mL/h鼻胃管鼻饲。术后第5天过渡到肠内营养混悬液200 mL以 25 mL/h鼻胃管鼻饲,逐日增加至肠内营养混悬液600 mL/d鼻饲。术后第6天开始经口进食少量温开水+流质饮食30 mL/餐,每日可5～6餐,观察患者有无恶心、呕吐,腹痛、腹胀等不良反应。术后第8天停止肠内营养混悬液鼻饲,由流质饮食过渡到半流质饮食,指导少量多餐,可进食鸡蛋羹、米粥等,并口服肠内营养粉。营养支持治疗期间,遵医嘱监测患者肝肾功能,及时进行人血白蛋白、血浆等支持治疗,2例患者均能耐受此营养支持方案。病例1术后第8天,营养风险筛查评分为2分,体重上升至52 kg,复查血红蛋白68 g/L、总蛋白65.8 g/L、白蛋白35 g/L。病例2术后第11天,营养风险筛查评分为2分,体重上升至54 kg,总蛋白68.8 g/L,白蛋白38 g/L。本组2例患者血液、营养指标均较前明显改善。

2.3 静脉血栓栓塞预防及护理

静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞,常继发于手术、分娩及肿瘤等,发生率为4%～20%[13]。围生期静脉血栓栓塞发生风险高,尤以产后6周内风险最高。本组2例患者同时存在肿瘤、手术、围生期3个高风险因素,发生静脉血栓栓塞的概率大,若治疗不及时可导致严重后果,甚至死亡。因此早期预防及识别静脉血栓栓塞是关键。患者入院当天及术后采用Caprini血栓风险评估量表(Caprini量表)[14]对患者静脉血栓栓塞进行评分,2例患者术前评分均为3分,静脉血栓栓塞处于中-高危风险,并且出血风险高,予以康复科会诊,结肠癌术前早期以物理疗法干预,减少卧床时间,增加活动时间,多饮水保证足够的液体摄入量,持续穿戴分级加压弹力袜,建议24 h全天使用,至少每日穿18 h以上,停止时间不超过30 min。2例患者结肠癌术后Caprini量表评分均为4分,静脉血栓栓塞处于中-高危风险。根据相关静脉血栓栓塞防治指南[15],该2例患者每日静脉补液量达2 000 mL以上,术后第1～2天,患者卧床时间较长,责任护士协助患者进行踝泵运动和股四头肌功能锻炼,即双足进行屈伸和环绕动作、股四头肌肌肉收缩锻炼和直腿抬高锻炼,20～30组/次,3～4次/d,并记录患者完成程度,督促患者早期下床活动,先床边活动,后病室内活动,3～4次/d。术后第3～6天在家属陪同下自行行走。术后嘱咐患者持续穿戴分级加压弹力袜,并每日每班检查穿戴情况并记录,直至患者出院。患者术后第3天行实验室检查,D-二聚体检查结果显示病例1为 5 286 μg/L、病例2为6 432 μg/L,均予那屈肝素钙3 075 U每日皮下注射,术后第5天结束。本组2例患者术后均未发生静脉血栓栓塞。

2.4 围手术期化疗护理

妊娠合并结肠癌患者初诊时肿瘤分期已较晚,按照当前临床诊治指南,需要术前新辅助或者术后辅助化疗。一般认为,妊娠早期是胎儿器官形成的关键时期,此时应用细胞毒药物有较高概率引起流产或胎儿畸形,原则上孕中后期胎儿器官已发育完成,可以选择合适的药物化疗,致畸率与正常新生儿相比差异无统计学意义[16]。病例1确诊肿瘤时已经分娩1周余,化疗前停止母乳喂养,以防化疗药物随母乳进入新生儿体内。同时,安排有育儿经验的护士告知患者和家属正确的人工喂养及回奶方法,安排患者参与婴儿的生活起居照料,以增进母婴感情。结肠癌化疗药物以铂类和氟尿嘧啶为基础,重点关注变态反应、周围神经系统损伤、消化道反应等。首次化疗时给予心电监护,指导患者注意保暖避免接触凉水等,饮食清淡易消化,该例患者病理提示错配修复蛋白缺失,对免疫检查点抑制剂较敏感,多学科讨论后给予化疗联合免疫治疗,因此,还需关注免疫治疗可能引发的免疫相关并发症,包括甲状腺功能异常、免疫性肝炎、免疫性心肌炎等,指导家属关注患者情绪变化,定期复查血常规、生化功能、甲状腺功能、心电图等,如有异常及时处理。该患者化疗过程中未出现明显不良反应,肿瘤退缩显著,为根治性手术创造了机会。病例2肿瘤分期较晚,初诊时已出现肠穿孔,腹腔脓肿,没有机会进行术前新辅助化疗,但术后在医院顺利完成辅助化疗,未出现化疗相关不良反应。

2.5 重视产后病情观察及护理

围手术期间重视患者产后的病情观察及护理,避免产后并发症的发生而耽误治疗。病例1剖宫产后来医院治疗,入院时责任护士做好评估,测量生命体征,评估是否出现恶心及呕吐和腹胀不适、每日尿量、是否发生尿潴留情况、疼痛情况、子宫收缩及宫底下降情况、伤口及阴道流血情况、恶露情况、是否发生感染、是否知晓乳房护理方法等。病例1的生命体征平稳,尿量正常,未发生尿潴留等情况,伤口未发生红肿、渗血渗液、感染等情况,主诉右下腹持续性隐痛伴小腹阵发性胀痛,无恶心呕吐、腹胀不适,予行CT、PET/CT检查,结果显示横结肠恶性肿瘤、腹膜转移考虑。可在耻骨联合上方2 cm处触及子宫底部,子宫收缩正常。恶露为浆液性,呈淡血性,约15 mL,为确保会阴部位清洁,责任护士早晚各护理1次会阴,同时协助家属及时清理恶露,以免发生感染。入院第3天患者恶露较前增多,颜色呈鲜红色,约30 mL,遵医嘱抽血常规及子宫附件B超检查,同时妇产科会诊,予使用子宫收缩剂、抗生素,经治疗,患者产后4周余恶露干净。病例1因治疗方案需要予停止母乳喂养,告知患者回奶方法,生麦芽80 g煎服,1剂/d,连服3 d,胀奶时可用吸奶器吸出乳汁,回奶期间患者出现乳房疼痛/发热等情况及时报告医生。同时,指导患者穿戴合适的棉制胸罩,以起支托乳房和改善乳房血液循环的作用。病例1入院后5 d回奶成功,未出现乳房胀痛情况。病例2行依沙丫啶羊膜腔内注射引产+清宫术后,责任护士监测患者生命体征,评估穿刺点有无出血;观察药物不良反应,如皮疹、发热等。注意观察患者有无呼吸困难、发绀等异常情况,警惕发生羊水栓塞的可能。观察子宫收缩、阴道流血量及排尿情况,给予抗炎、缩宫、回奶治疗。出血多或腹痛剧烈时,应及时报告医生,注意休息,避免重体力活动。鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素食物。病例2引产术后生命体征平稳,无阴道流血等情况发生。

3 小结

妊娠合并结肠癌患者,早期诊断困难,病情复杂,术前需多学科团队进行全面评估,拟定诊疗方案。治疗过程,加强心理指导,缓解患者及家属对肿瘤及妊娠的双重忧虑;术后严密观察病情变化,给予个性化营养支持方案;做好并发症的早期识别、预防及护理;重视围手术期化疗护理;加强患者对围生期护理的意识,做好产后病情观察及护理,促进患者康复。